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　　在臨床試驗方案的設計過程中，大家都會盡可能的考慮到各種可能影響試驗的因素，并制定標準操作規(guī)程，盡量避免和減少在試驗中可能出現(xiàn)違背及偏離方案的情況發(fā)生，但在試驗的執(zhí)行過程中，偏離試驗方案的情況往往不可避免。

　　2015年7月22日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）發(fā)布《關于開展藥物臨床研究數(shù)據(jù)自查核查工作報告》，截止2017年7月，CFDA發(fā)布了數(shù)據(jù)核查階段性報告，報告顯示：臨床研究數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)的問題復雜多樣，方案違背在臨床常見問題中排第二位，占比12.0%。

　　可知，盡管在臨床研究開始前，申辦方/研究者對研究方案進行了精心設計，但在實施過程中，還是會出現(xiàn)偏離方案的情況，所以方案偏離問題不容忽視。

　　什么是方案偏離呢？臨床試驗中哪些現(xiàn)象屬于方案偏離？如何上報？

　　1、方案偏離的定義

　　對于不依從/違背方案報告中出現(xiàn)的方案違背或方案偏離概念，國內(nèi)外相關法規(guī)對其沒有明確進行區(qū)分，僅2016年1月29日國家藥品審評中心下發(fā)的《藥物臨床試驗數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析的計劃和報告指導原則（征求意見稿）》中對兩者進行了如下定義：

　　方案偏離（Protocoldeviation）是指任何有意或無意偏離或不遵循未經(jīng)IRB批準的試驗方案規(guī)定的治療規(guī)程，檢查或數(shù)據(jù)收集程序的行為。

　　一般來說，這種偏離只是邏輯的或管理性的偏離試驗方案，不會對受試者的安全和福祉產(chǎn)生實質(zhì)性的作用，也不會影響所收集數(shù)據(jù)的價值。

　　方案違背（Protocolviolation）是指嚴重違反GCP原則、國家監(jiān)管法規(guī)、申辦者或研究機構(gòu)SOP標準以及倫理委員會批準的試驗方案規(guī)定的治療、檢查或數(shù)據(jù)收集程序。

　　這種違規(guī)危害研究的科學性和受試者的權(quán)益、安全性或福祉，改變風險/效益比或倫理原則，并且對試驗數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可信性有嚴重影響。

　　可以看出，方案PV是PD的一種，PV比PD嚴重，就像SAE和AE一樣的關系。（一般習慣稱之為PD,下文我們稱輕微PD或重大PD）

　　2、方案偏離的分類

　　2.1常見的方案偏離有以下幾種：訪視/觀察/檢查在時間窗外，但不影響受試者按方案繼續(xù)使用研究藥物，或不影響對主要療效和關鍵的次要療效指標評價的有效性；

　　方案規(guī)定觀察的數(shù)據(jù)點或?qū)嶒炇覅?shù)缺失而導致數(shù)據(jù)缺失，但不影響主要療效或關鍵的次要療效或安全性指標結(jié)果。

　　如方案中規(guī)定收集的指標沒有設計在病例報告表中，某研究機構(gòu)不具備某實驗室指標的檢查條件等；

　　觀察/評價不全，但不影響主要或次要關鍵療效或安全結(jié)果，如在非高血壓的臨床試驗中，忘記測量血壓。

　　2.2一般認為符合以下標準之一即為嚴重方案偏離：

　　（1）納入不符合入組條件的受試者或應終止研究而未終止；
　　（2）未按要求進行安全性、主要療效或關鍵次要療效指標的檢查并影響研究的科學性或受試者的安全；
　?。?）受試者接受了錯誤治療并影響其安全或研究結(jié)果；
　?。?）受試者使用禁用藥物；嚴重違反GCP原則；同一類型違背方案反復多次發(fā)生。

　　在試驗的執(zhí)行過程中，盡管有標準操作規(guī)程（SOP），有質(zhì)量監(jiān)控及嚴格的稽核系統(tǒng)，但是偏離及違背方案時有發(fā)生，既然偏離方案是難以避免的，發(fā)生了偏離后的記錄與報告就至關重要。

　　3、偏離方案的記錄

　　與報告根據(jù)我國食品藥品監(jiān)督管理局《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，倫理委員會應要求申辦者和/或研究者就事件的原因、影響及處理措施予以說明。

　　向倫理委員會報告PD，一般為定期報告，當發(fā)生嚴重違背方案時才要求立即報告。

　　方案偏離的報告有以下3個層次：

　?。?）研究者向申辦者報告；
　?。?）研究者/申辦者向倫理委員會報告；
　　（3）向政府藥品監(jiān)督管理部門報告；申辦者在臨床總結(jié)報告中報告；

　　申辦者將重大/持續(xù)PD發(fā)生后中止了研究者/研究機構(gòu)參與試驗的情況上報；研究者上報嚴重PD。

　　4、偏離方案的危害

　　一般來說，如果是輕微PD，CRA要做好記錄，和PI溝通和培訓，并在監(jiān)查報告上體現(xiàn)，上報給上級，這是監(jiān)查員的職責，即①；申辦方匯總，定期向倫理報告，即②；重大PD，處理需要向申辦方匯報，申辦方如判定這是嚴重PD的話，需要通報PI和通報倫理；視嚴重程度，選擇進行步驟③偏離方案的情況千差萬別，因此產(chǎn)生的后果各有不一。

　　有的偶然發(fā)生的偏離方案僅影響了個別非主要觀察指標的數(shù)據(jù)，不足以影響研究的分析結(jié)果與結(jié)論；有的偏離方案情況雖然程度嚴重，但僅發(fā)生一、兩次，及時避免重復發(fā)生后，危害性也是可控的。

　　如果一項研究發(fā)生過多的偏離方案，或同一偏離方案的情況反復發(fā)生，特別是發(fā)生嚴重的PD，就極有可能違背醫(yī)學研究倫理道德或破壞研究的科學性和研究結(jié)論的可信度與可靠性。

　　5、偏離方案情況舉例

　　（1）受試者不符合任一條納入標準，或符合任一條排除標準但被納入試驗；

　　（2）受試者在試驗過程中發(fā)生了符合中止試驗標準的情況，但沒有退出試驗。應提前中止試驗的情況，如:化驗指標變得顯著異常；患者撤銷了知情同意；患者懷孕；患者發(fā)生了終點事件或患者不符合進入下一階段研究的標準等；

　?。?）未能按照方案要求進行安全性指標、主要療效指標或關鍵的次要療效指標的檢查，從而對研究的科學性產(chǎn)生影響；包括：在方案規(guī)定的時間窗外做上述的檢查，導致了不能按方案繼續(xù)用藥，主要或關鍵的次要療效指標數(shù)據(jù)變得不適宜進入統(tǒng)計分析時，構(gòu)成重要PD。

　　（4）不符合方案對檢查操作的具體要求，如方案測量血壓是在休息10min后右臂測量，患者沒有休息到10min或左臂測量。

　　沒做安全性指標的檢查，使患者面臨安全風險，如在服用有潛在心臟風險的研究藥物未做心電圖，在有潛在肝損害風險的研究藥物的試驗中，沒有監(jiān)測肝功能等。

　　如果因為提前中止試驗（患者撤銷同意，或因其他原因決定中止患者參加試驗），中止后的檢查未做不構(gòu)成PD。受試者接受了不正確的治療或劑量，達到了影響受試者安全或統(tǒng)計分析的程度。

　　6、偏離方案原因分析

　　（1）方案設計方面納入/排除標準設計的不合理或不切實際。經(jīng)常發(fā)生受試者錯過訪視窗或遺漏方案要求的檢查，需要檢查方案設計是否存在問題，如方案設計過于復雜導致執(zhí)行困難。

　　（2）研究者/研究機構(gòu)方面未能很好的理解研究方案。知情同意時未能向受試者解釋清楚方案的要求或?qū)κ茉囌叩囊缽男灶A判不足。研究機構(gòu)可能不具備適當?shù)脑O施，如某項檢查需要到另一醫(yī)療機構(gòu)去做，給受試者增添困難。

　　（3）申辦者方面申辦者方面的原因造成的偏離方案往往是重大的系統(tǒng)錯誤，如關鍵療效指標的檢測標準不符合方案要求，研究藥物供應環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，致受試者的藥物供應中斷等。

　　在試驗項目的研究者會議和監(jiān)查員培訓上，對方案的實施細節(jié)及偏離方案的報告和監(jiān)查進行重點培訓。

　　如因研究者/研究機構(gòu)的重大或持續(xù)不依從方案而中止其參與試驗時，要向藥品監(jiān)督管理部門報告。

　　臨床總結(jié)報告中應列表說明各類型偏離方案的發(fā)生頻率及其對研究結(jié)果的影響。

　　有專門的偏離方案控制小組，定期審閱PD匯總表，以發(fā)現(xiàn)潛在的趨勢和系統(tǒng)錯誤；

　　落實已發(fā)生PD的整改情況，如需要立即修正方案或研究計劃，應及時暫停試驗項目，待方案修正，再培訓完成后方可繼續(xù)試驗。

　　參考文獻：

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