附件：微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)試劑臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（2022年第40號(hào)）.doc

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)試劑臨床評(píng)價(jià)
注冊(cè)審查指導(dǎo)原則

本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)試劑臨床評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)備及撰寫，同時(shí)也為技術(shù)審評(píng)部門提供參考。

本指導(dǎo)原則是對(duì)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)試劑臨床評(píng)價(jià)的一般要求，申請(qǐng)人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用，若不適用，需具體闡述理由及相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)，并依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和細(xì)化。

本指導(dǎo)原則是供注冊(cè)申請(qǐng)人和技術(shù)審查人員的指導(dǎo)性文件，但不包括審評(píng)審批所涉及的行政事項(xiàng)，亦不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但需要提供詳細(xì)的研究資料和驗(yàn)證資料。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定的，隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)內(nèi)容也將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

一、適用范圍

本指導(dǎo)原則適用于采用熒光PCR-毛細(xì)管電泳法檢測(cè)結(jié)直腸癌患者腫瘤組織細(xì)胞基因組DNA中的MSI狀態(tài)，從而輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的林奇綜合征患者的體外診斷試劑。

對(duì)于采用其他檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行MSI檢測(cè)的產(chǎn)品，申請(qǐng)人可以根據(jù)產(chǎn)品特性考慮本指導(dǎo)原則的適用性，對(duì)不適用部分采用其他適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)方法，但需闡述不適用的理由，并驗(yàn)證替代方法的科學(xué)合理性。特別是采用NGS方法檢測(cè)MSI時(shí)，在檢測(cè)位點(diǎn)、判讀方法等方面均與毛細(xì)管電泳法有顯著差異，應(yīng)從檢驗(yàn)原理的特點(diǎn)出發(fā)，設(shè)計(jì)科學(xué)的評(píng)價(jià)方法對(duì)產(chǎn)品臨床性能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。如申請(qǐng)其他預(yù)期用途，例如免疫治療藥物的伴隨診斷，申請(qǐng)人應(yīng)針對(duì)該預(yù)期用途提供充分的臨床性能評(píng)價(jià)資料。

本指導(dǎo)原則適用于進(jìn)行體外診斷試劑產(chǎn)品注冊(cè)申請(qǐng)和變更注冊(cè)申請(qǐng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)針對(duì)臨床評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)備及撰寫明確要求。

有關(guān)此類產(chǎn)品的背景信息以及本指導(dǎo)原則適用范圍確定的依據(jù)參見附件。

二、注冊(cè)審查要點(diǎn)

（一）臨床評(píng)價(jià)資料

1.臨床評(píng)價(jià)路徑和基本要求

該類試劑應(yīng)通過臨床試驗(yàn)路徑進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，臨床試驗(yàn)的開展應(yīng)符合《體外診斷試劑注冊(cè)與備案管理辦法》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》以及《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求，如相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件有更新，臨床試驗(yàn)應(yīng)符合更新后的要求。

2.臨床試驗(yàn)開展應(yīng)具備的基礎(chǔ)

臨床試驗(yàn)開展應(yīng)建立在充分的臨床前研究基礎(chǔ)之上，包括科學(xué)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、充分的分析性能研究、陽性判斷值研究等。

采用熒光PCR-毛細(xì)管電泳法進(jìn)行MSI DNA檢測(cè)，一般對(duì)腫瘤組織與正常對(duì)照樣本分別進(jìn)行相應(yīng)微衛(wèi)星位點(diǎn)檢測(cè)，將兩者檢測(cè)峰圖進(jìn)行比較，確定腫瘤組織中是否發(fā)生了微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度的變化（按照一定的陽性判斷值判定），同時(shí)通過設(shè)定適當(dāng)?shù)呐卸?biāo)準(zhǔn)（發(fā)生序列長(zhǎng)度變化的微衛(wèi)星位點(diǎn)數(shù)量）確定腫瘤組織的MSI 狀態(tài)（MSI-H、MSI-L/MSS）。MSI檢測(cè)的靈敏度和特異度與位點(diǎn)選擇、反應(yīng)體系的確定、微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度變化判定標(biāo)準(zhǔn)以及MSI-H判定標(biāo)準(zhǔn)等產(chǎn)品設(shè)計(jì)因素直接相關(guān)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)中應(yīng)進(jìn)行充分的驗(yàn)證。同時(shí)，為了保證檢測(cè)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，應(yīng)針對(duì)樣本質(zhì)量提出明確要求，例如組織樣本中腫瘤細(xì)胞比例，核酸提取純度和濃度等。

2.1微衛(wèi)星位點(diǎn)選擇

MSI檢測(cè)試劑在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中最關(guān)鍵的問題之一在于微衛(wèi)星位點(diǎn)的選擇。

1997年Bethesda指南中推薦的是一個(gè)簡(jiǎn)稱為“2B3D”的微衛(wèi)星位點(diǎn)組合（NCI panel），由 2個(gè)單核苷酸位點(diǎn)（BAT-25和BAT-26）和3個(gè)雙核苷酸位點(diǎn)（D2S123、D5S346和D17S250）組成。同時(shí)，該指南中也推薦了針對(duì)這一組合的判定標(biāo)準(zhǔn)：即5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)中2個(gè)或2個(gè)以上發(fā)生序列長(zhǎng)度變化時(shí)，判定為MSI-H，1個(gè)發(fā)生序列長(zhǎng)度變化時(shí)，判定為MSI-L，若5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)均沒有發(fā)生序列長(zhǎng)度變化，則為微衛(wèi)星穩(wěn)定MSS。

2002年，NCI舉辦的第二次HNPCC研討會(huì)上對(duì)MSI的檢測(cè)進(jìn)行了修訂和補(bǔ)充，推薦了由5個(gè)單核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)構(gòu)成的組合（Pentaplex Panel），經(jīng)過后續(xù)修訂，形成了包括BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24、NR-27在內(nèi)的5個(gè)單核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)組合。

目前臨床上還有BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24和MONO-27五個(gè)單核苷酸位點(diǎn)組合。

綜上，多項(xiàng)研究對(duì)MSI檢測(cè)提出了不同的微衛(wèi)星位點(diǎn)組合，以單核苷酸微衛(wèi)星位點(diǎn)為主，一般包括5個(gè)位點(diǎn)，各個(gè)組合之間略有交叉和互補(bǔ)。

在MSI檢測(cè)試劑的設(shè)計(jì)過程中，申請(qǐng)人可依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合自身的前期研究數(shù)據(jù)，綜合考慮備選位點(diǎn)在MSI-H患者中的陽性率、微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度變化易讀性等因素，選擇適當(dāng)?shù)奈稽c(diǎn)組合，并設(shè)定合理的判定標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)MSI-H實(shí)現(xiàn)靈敏和特異的檢測(cè)。申請(qǐng)人應(yīng)特別關(guān)注針對(duì)中國人群的研究數(shù)據(jù)，位點(diǎn)組合應(yīng)適合中國人群特點(diǎn)，滿足中國人群的臨床診斷需要。

最終臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)能夠證明該組合對(duì)于結(jié)直腸癌中LS患者輔助篩選具有較高的臨床靈敏度和良好的臨床特異度。申報(bào)資料中，申請(qǐng)人應(yīng)詳述位點(diǎn)組合的選擇依據(jù)，提供相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)。

2.2結(jié)果判讀

每個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)毛細(xì)管電泳峰圖的解讀、微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度變化的判定標(biāo)準(zhǔn)以及MSI-H和MSI-L/MSS的判定標(biāo)準(zhǔn)是直接影響到產(chǎn)品臨床性能的關(guān)鍵要素，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)充分的臨床前研究數(shù)據(jù)，同時(shí)參考科研論文和文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)的設(shè)定，并在說明書中詳細(xì)說明。特別是對(duì)于一些可能出現(xiàn)的不易判讀的峰形，可在說明書中結(jié)合具體的圖示和舉例進(jìn)行相應(yīng)的說明。臨床試驗(yàn)過程中嚴(yán)格按照說明書的要求進(jìn)行操作和判讀。

3.臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的要求

臨床試驗(yàn)應(yīng)選擇不少于3家（含3家）符合要求的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)開展。臨床試驗(yàn)入組人群應(yīng)為結(jié)直腸癌患者，樣本量應(yīng)滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

臨床試驗(yàn)應(yīng)按照說明書要求采集樣本、評(píng)價(jià)樣本質(zhì)量、完成樣本處理、檢測(cè)和結(jié)果解讀。試驗(yàn)中按要求進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)盲操作，試驗(yàn)全過程注意避免引入偏倚。臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的所有信息應(yīng)進(jìn)行詳實(shí)的記錄。

臨床性能評(píng)價(jià)應(yīng)至少包括以下三方面研究：

3.1腫瘤組織細(xì)胞基因組MSI狀態(tài)（MSI-H、MSI-L/MSS）判定的性能研究

3.1.1如果申報(bào)產(chǎn)品采用的微衛(wèi)星位點(diǎn)組合已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可，則可以選擇如下任一種方法進(jìn)行此部分臨床性能研究。

方法一：采用試驗(yàn)體外診斷試劑與MMR蛋白IHC檢測(cè)進(jìn)行比較研究，評(píng)價(jià)兩種檢測(cè)結(jié)果的一致性。

作為對(duì)比方法的MMR蛋白IHC檢測(cè)應(yīng)采用已獲準(zhǔn)上市、經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為性能良好的檢測(cè)試劑盒，并在臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理下完成檢測(cè)。IHC檢測(cè)的MMR蛋白主要包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，四種蛋白均為陽性表達(dá)，則為pMMR，任一MMR蛋白缺失即為dMMR。檢測(cè)過程中，樣本處理和結(jié)果解讀應(yīng)符合相關(guān)操作規(guī)范和判讀標(biāo)準(zhǔn)的要求，試驗(yàn)全過程做好質(zhì)量控制。檢測(cè)結(jié)果應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生進(jìn)行判讀，并經(jīng)雙人復(fù)核。為避免機(jī)構(gòu)之間差異，試驗(yàn)開始前應(yīng)統(tǒng)一操作和判讀標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)間一致性評(píng)價(jià)。臨床試驗(yàn)報(bào)告中應(yīng)總結(jié)IHC檢測(cè)過程中的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和結(jié)果。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表中列出所有病理醫(yī)生的判讀結(jié)果和最終的結(jié)果解釋。

入組病例中dMMR和pMMR病例例數(shù)應(yīng)分別滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)可采用目標(biāo)值法公式對(duì)最低樣本量進(jìn)行估算。

比較研究的試驗(yàn)結(jié)果采用四格表方式進(jìn)行總結(jié)，計(jì)算陽性/陰性符合率和總符合率及其95%置信區(qū)間。對(duì)于兩種方法檢測(cè)結(jié)果不一致的樣本，可結(jié)合患者LS相關(guān)基因胚系突變檢測(cè)及其他臨床診斷信息進(jìn)行復(fù)核，也可以采用其他適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)差異原因進(jìn)行分析。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：與MMR蛋白IHC檢測(cè)的陽性符合率、陰性符合率95%置信區(qū)間下限一般分別不低于90%和95%。

方法二：采用試驗(yàn)體外診斷試劑與已上市同類產(chǎn)品進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，評(píng)價(jià)兩種試劑判定MSI-H和MSI-L/MSS的一致性。其中MSI-H和MSI-L/MSS樣本例數(shù)應(yīng)分別滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)可采用目標(biāo)值法公式對(duì)最低樣本量進(jìn)行估算。兩種試劑判定MSI-H和MSI-L/MSS的陽性符合率、陰性符合率95%置信區(qū)間下限一般不低于95%。

3.1.2如果申報(bào)產(chǎn)品采用全新的微衛(wèi)星位點(diǎn)組合（包括全新的MSI-H判定標(biāo)準(zhǔn)），該組合在以往國內(nèi)、外權(quán)威指南、規(guī)范等文件中均未有推薦，且尚未受到行業(yè)廣泛認(rèn)可，則應(yīng)首選上述方法一進(jìn)行臨床性能評(píng)價(jià)，如有必要，申請(qǐng)人可同時(shí)結(jié)合方法二對(duì)產(chǎn)品臨床性能進(jìn)行更加全面的評(píng)價(jià)，證明申報(bào)產(chǎn)品對(duì)于MSI-H和MSI-L/MSS判定的性能能夠滿足臨床需求。

3.2每個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)檢測(cè)性能研究

采用試驗(yàn)體外診斷試劑與Sanger測(cè)序法或檢測(cè)相同微衛(wèi)星位點(diǎn)的已上市同類產(chǎn)品進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，評(píng)價(jià)試驗(yàn)體外診斷試劑與對(duì)比方法檢測(cè)每個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)的一致性。

臨床試驗(yàn)前可采用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)每種微衛(wèi)星位點(diǎn)預(yù)期陽性（即有序列長(zhǎng)度變化）例數(shù)和陰性（即無序列長(zhǎng)度變化）例數(shù)進(jìn)行最低樣本量估算，保證樣本量滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

針對(duì)每個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果分別采用四格表方式進(jìn)行總結(jié)，計(jì)算陽性/陰性符合率和總符合率及其95%置信區(qū)間。對(duì)于兩種方法檢測(cè)結(jié)果不一致的樣本，可采用合理的方法進(jìn)行復(fù)核，并逐一列出試驗(yàn)體外診斷試劑、對(duì)比方法以及復(fù)核方法的檢測(cè)結(jié)果，如毛細(xì)管電泳圖、Sanger測(cè)序序列圖等，對(duì)差異原因進(jìn)行詳細(xì)分析。對(duì)于Sanger測(cè)序法，受到方法學(xué)限制，可能不能準(zhǔn)確讀出核苷酸重復(fù)個(gè)數(shù)，但通過正常對(duì)照樣本和腫瘤組織樣本的測(cè)序圖譜對(duì)比應(yīng)能夠準(zhǔn)確判定是否存在序列長(zhǎng)度變化。

申請(qǐng)人應(yīng)詳述Sanger測(cè)序方法的建立、驗(yàn)證過程，特別是測(cè)序引物設(shè)計(jì)、測(cè)序靶序列選擇（包括與試驗(yàn)體外診斷試劑擴(kuò)增序列對(duì)比）、反應(yīng)體系驗(yàn)證、測(cè)序結(jié)果判讀以及該測(cè)序方法的最低檢測(cè)限等性能驗(yàn)證數(shù)據(jù)，舉例說明測(cè)序圖譜的判讀方法，必要時(shí)標(biāo)示出串聯(lián)重復(fù)序列的位置。應(yīng)詳述判讀方法設(shè)定的依據(jù)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：每個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)檢測(cè)陽性、陰性符合率95%置信區(qū)間下限一般不低于90%。

3.3 MSI檢測(cè)輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的LS患者的臨床性能研究

采用試驗(yàn)體外診斷試劑與結(jié)直腸癌中LS診斷的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)，即LS相關(guān)基因（主要為MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，少部分為EPCAM）胚系突變檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較研究，評(píng)價(jià)產(chǎn)品臨床性能。胚系突變檢測(cè)可能涉及到NGS和MLPA(Multiplex Ligation- dependent Probe Amplification，多重連接探針擴(kuò)增技術(shù))（針對(duì)大片段缺失和插入）等方法；胚系突變的結(jié)果應(yīng)依據(jù)國際上公認(rèn)的指南和數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行判定。臨床試驗(yàn)資料中應(yīng)針對(duì)胚系突變檢測(cè)方法的建立和性能評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)等進(jìn)行詳細(xì)描述，并明確結(jié)果判定的依據(jù)。

入組病例應(yīng)包括LS相關(guān)基因胚系突變陽性（包括致病性突變和可能致病性突變）和陰性病例。為了避免受試人群的選擇偏倚，建議針對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行順序入組，如其中LS相關(guān)基因胚系突變陽性病例較少，可以采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行富集。應(yīng)注意：富集入組的LS相關(guān)基因胚系突變陽性病例應(yīng)不是依據(jù)MSI檢測(cè)進(jìn)行篩選、并最終確診的患者，或者所依據(jù)的MSI檢測(cè)微衛(wèi)星位點(diǎn)組合應(yīng)與試驗(yàn)體外診斷試劑不同。

樣本量可采用如下公式進(jìn)行估算：

公式中n為樣本量，Z1-α/2為置信度標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)，P為評(píng)價(jià)指標(biāo)預(yù)期值，Δ為P的允許誤差大小。

例如，根據(jù)已有文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，靈敏度預(yù)期值設(shè)為95%，特異度預(yù)期值設(shè)為85%，允許誤差Δ取值0.05。則陽性組最低樣本量為73例，陰性組最低樣本量195例。

為保證臨床性能評(píng)價(jià)的充分性，臨床試驗(yàn)樣本量建議不低于上述估算樣本量，同時(shí)充分考慮可能的脫落率和臨床性能評(píng)價(jià)的需要，設(shè)定入組樣本量要求。

試驗(yàn)結(jié)果采用四格表方式進(jìn)行總結(jié)，計(jì)算試驗(yàn)體外診斷試劑的臨床靈敏度和特異度及其95%置信區(qū)間。應(yīng)針對(duì)總樣本、順序入組樣本和富集入組樣本試驗(yàn)結(jié)果分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中順序入組樣本中，按照相關(guān)流行病學(xué)規(guī)律，應(yīng)有一定數(shù)量LS相關(guān)基因胚系突變陽性樣本。

對(duì)于假陰性和假陽性結(jié)果，應(yīng)充分結(jié)合臨床診斷的其他信息（例如基因胚系突變的具體情況、體細(xì)胞基因突變情況等）進(jìn)行解釋和分析。

4.臨床試驗(yàn)方案、小結(jié)和報(bào)告

各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)采用同一方案，并在整個(gè)臨床試驗(yàn)過程中嚴(yán)格執(zhí)行，不可隨意改動(dòng)。方案中對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、對(duì)比方法選擇、受試者選擇、評(píng)價(jià)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)分析方法、樣本量估算和質(zhì)量控制要求等做出明確的規(guī)定，并根據(jù)各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)情況合理確定樣本量分配計(jì)劃。各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)選用的對(duì)比方法應(yīng)保持一致，以便進(jìn)行合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，出具臨床試驗(yàn)小結(jié)。

臨床試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)對(duì)整體臨床試驗(yàn)實(shí)施過程、結(jié)果分析、試驗(yàn)結(jié)論等進(jìn)行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析方法。

（二）產(chǎn)品說明書

根據(jù)前文所述本指導(dǎo)原則適用產(chǎn)品的預(yù)期用途限定，產(chǎn)品說明書中【預(yù)期用途】項(xiàng)下建議描述為：本產(chǎn)品用于體外定性檢測(cè)結(jié)直腸癌患者腫瘤組織FFPE樣本基因組DNA中的微衛(wèi)星位點(diǎn)……（列出待測(cè)微衛(wèi)星位點(diǎn)名稱），通過與正常對(duì)照樣本檢測(cè)結(jié)果對(duì)比，確定是否發(fā)生了微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度變化。根據(jù)發(fā)生序列長(zhǎng)度變化的微衛(wèi)星位點(diǎn)數(shù)量，將結(jié)直腸癌分為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）、微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L）以及微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）三種微衛(wèi)星狀態(tài)。檢測(cè)結(jié)果用于輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的林奇綜合征患者。

同時(shí)應(yīng)注明：此類產(chǎn)品的應(yīng)用應(yīng)參考臨床相關(guān)診療指南的要求，檢測(cè)結(jié)果的解讀應(yīng)結(jié)合其他臨床診斷信息、疾病家族史及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)信息進(jìn)行綜合分析。

如未進(jìn)行用藥指導(dǎo)相關(guān)的臨床試驗(yàn)，還應(yīng)在說明書中注明：該產(chǎn)品尚未進(jìn)行有關(guān)用藥指導(dǎo)的臨床性能評(píng)價(jià)。

三、參考文獻(xiàn)

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附件

關(guān)于微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)試劑
的背景介紹

一、微衛(wèi)星與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

微衛(wèi)星（microsatellite，MS）是指細(xì)胞基因組中以少數(shù)幾個(gè)核苷酸（一般為1～6個(gè)，多為單堿基或雙堿基）為單位串聯(lián)重復(fù)的DNA序列，又稱短串聯(lián)重復(fù)（short tandem repeat，STR）。微衛(wèi)星位點(diǎn)廣泛存在于人類基因組中，約占基因組3%。

在正常狀態(tài)下，微衛(wèi)星的長(zhǎng)度保持不變，并且穩(wěn)定遺傳；DNA錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）功能出現(xiàn)異常時(shí)，微衛(wèi)星出現(xiàn)的復(fù)制錯(cuò)誤得不到糾正并不斷累積，使得微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度發(fā)生改變，稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）。MSI根據(jù)程度可以被分成3類：微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-high，MSI-H）、微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-low，MSI-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）。

MSI現(xiàn)象于1993年在結(jié)直腸癌中首次發(fā)現(xiàn)。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)MSI現(xiàn)象不止存在于結(jié)直腸癌，在子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌等實(shí)體瘤中均有發(fā)生。

二、MSI檢測(cè)在結(jié)直腸癌中的臨床意義

MSI是錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷導(dǎo)致的結(jié)果。在臨床實(shí)踐中，錯(cuò)配修復(fù)功能狀態(tài)可以通過MMR蛋白免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry, IHC）檢測(cè)和MSI DNA檢測(cè)來反映。IHC檢測(cè)中錯(cuò)配修復(fù)蛋白均有表達(dá)即為錯(cuò)配修復(fù)功能完整（proficient mismatch repair，pMMR），任一錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失即為錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)；MSI DNA檢測(cè)中，MSI-H通常提示為dMMR，MSI-L或MSS通常提示為pMMR。大量數(shù)據(jù)顯示，MMR蛋白IHC檢測(cè)和MSI DNA檢測(cè)結(jié)果一致性可以達(dá)到90%以上。

根據(jù)國內(nèi)、外結(jié)直腸癌診療指南推薦，在結(jié)直腸癌病理學(xué)診斷過程中，應(yīng)進(jìn)行MMR蛋白IHC或MSI DNA檢測(cè)，從而確認(rèn)患者的錯(cuò)配修復(fù)狀態(tài)。其臨床意義有以下幾方面。

（一）MSI檢測(cè)用于結(jié)直腸癌預(yù)后評(píng)價(jià)和用藥指導(dǎo)

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）結(jié)腸癌、直腸癌臨床實(shí)踐指南及中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）結(jié)直腸癌診療指南，MSI可能是結(jié)直腸癌的預(yù)后因子，并與結(jié)直腸癌患者化療或免疫治療效果有關(guān)。有研究表明，dMMR/MSI-H的II期結(jié)直腸癌患者預(yù)后良好，且不會(huì)從單藥氟尿嘧啶類藥物的輔助化療中獲益。dMMR/MSI-H的晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者可能從免疫治療（PD-1單抗）中獲益。

（二）MSI檢測(cè)用于輔助鑒別結(jié)直腸癌中可能的林奇綜合征患者

林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）是一種常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，2010年之前又被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌( hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC)。LS是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征，約占結(jié)直腸癌發(fā)生率的3%。LS患者結(jié)直腸及其他多部位罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且平均發(fā)病年齡較輕。LS相關(guān)的致病基因主要包括MMR家族中的MLH1、MSH2、MSH6或PMS2基因，此外EPCAM基因胚系突變引起MSH2不表達(dá)也是導(dǎo)致LS的機(jī)理之一。由于MMR基因的功能失活性改變，LS患者往往表現(xiàn)為dMMR和(或)MSI-H表型。

以往依據(jù)阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)( Amsterdam criteria)和Bethesda 指南(Bethesda criteria guidelines)，結(jié)直腸癌中LS患者的識(shí)別和診斷主要依靠先證者的發(fā)病年齡、相關(guān)腫瘤家族史、組織病理學(xué)特征等，這種篩查策略的靈敏度較低。目前MMR蛋白IHC檢測(cè)和（或）MSI DNA檢測(cè)成為主流的LS篩查策略，CSCO結(jié)直腸癌診療指南推薦對(duì)于70歲以下（含70歲）結(jié)直腸癌患者均可進(jìn)行MMR蛋白IHC檢測(cè)和（或）MSI DNA檢測(cè)以篩查可能的LS患者（二級(jí)推薦），dMMR/MSI-H 患者進(jìn)行LS相關(guān)基因的胚系突變檢測(cè)，以明確診斷。NCCN結(jié)腸癌、直腸癌臨床實(shí)踐指南等基于成本效益分析，認(rèn)為可以對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR蛋白IHC檢測(cè)或MSI DNA檢測(cè)，以篩查L(zhǎng)S患者。

（三）指導(dǎo)原則適用范圍的考慮

綜合以上背景信息，MSI檢測(cè)對(duì)于結(jié)直腸癌患者預(yù)后評(píng)價(jià)、用藥指導(dǎo)和LS的輔助篩選有重要的臨床意義。基于目前臨床實(shí)踐和體外診斷試劑審評(píng)經(jīng)驗(yàn)，本指導(dǎo)原則適用的產(chǎn)品主要指預(yù)期用途限定為結(jié)直腸癌患者LS輔助篩選的診斷試劑，檢測(cè)方法學(xué)主要針對(duì)熒光PCR-毛細(xì)管電泳法。

三、MMR蛋白IHC檢測(cè)和MSI DNA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)和局限

MMR蛋白IHC檢測(cè)和MSI DNA檢測(cè)在評(píng)價(jià)錯(cuò)配修復(fù)功能狀態(tài)中各有優(yōu)勢(shì)和局限。

IHC檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)平臺(tái)普及性高，并可以直接反映可能導(dǎo)致MSI-H發(fā)生的MMR缺陷基因，存在的問題是IHC影響因素較為復(fù)雜，常因樣本前處理不規(guī)范和結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)掌握不當(dāng)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。此外，罕見的情況下，MMR基因的錯(cuò)義突變可能導(dǎo)致MMR蛋白的氨基酸序列發(fā)生改變，蛋白功能障礙，但抗原性完整，表現(xiàn)為MMR功能缺陷但I(xiàn)HC染色仍呈現(xiàn)正常表達(dá)的“假陰性”結(jié)果。

MSI的DNA檢測(cè)更易標(biāo)準(zhǔn)化，可以實(shí)現(xiàn)較好的重復(fù)性。但只能選擇若干確定的微衛(wèi)星位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，有可能由于位點(diǎn)代表性問題造成“假陰性”，且檢測(cè)條件要求較高、常需要配對(duì)受試者的正常對(duì)照樣本。組織樣本中腫瘤細(xì)胞比例低、腫瘤組織異質(zhì)性等問題可能會(huì)影響檢測(cè)質(zhì)量，造成“假陰性”結(jié)果。此外，有研究表明，某些MSH6胚系突變發(fā)生時(shí)PCR檢測(cè)可能表現(xiàn)為MSS，從而造成MSI檢測(cè)針對(duì)LS的假陰性結(jié)果。

NCCN結(jié)直腸癌遺傳高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南中指出，對(duì)于LS患者，IHC和MSI檢測(cè)分別有5～10%的假陰性。