醫(yī)療器械產(chǎn)品受益-風(fēng)險評估注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則(2019年第79號)
發(fā)布日期:2019-11-15 閱讀量:次
醫(yī)療器械產(chǎn)品受益-風(fēng)險評估注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則
(2019年第79號)
本指導(dǎo)原則旨在為審評機構(gòu)在醫(yī)療器械上市前申報和審評過程中需要進行受益-風(fēng)險評估時應(yīng)考慮的主要因素。通過受益-風(fēng)險評估表,列出統(tǒng)一的申請/審評考慮因素,有利于提高上市前評審過程的可預(yù)測性、一致性和透明度。
本指導(dǎo)原則是供審評機構(gòu)使用的指導(dǎo)文件,不涉及注冊審批等行政事項,亦不作為法規(guī)強制執(zhí)行。應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。
本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)及當(dāng)前認知水平下制定的,隨著法規(guī)的不斷完善和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,本指導(dǎo)原則相關(guān)內(nèi)容也將適時進行調(diào)整。
一、范圍
本指導(dǎo)原則闡釋了審評機構(gòu)在醫(yī)療器械技術(shù)審評過程中需要進行受益-風(fēng)險評估時應(yīng)考慮的主要因素。在受益風(fēng)險權(quán)衡不易時,起工具作用,必要時啟用。本指導(dǎo)原則中討論的概念適用于從設(shè)計到銷售的醫(yī)療器械全生命周期過程。因此,在設(shè)計、臨床前測試、臨床評價、設(shè)計變更等階段,注冊申請人可以考慮本指導(dǎo)原則中規(guī)定的受益-風(fēng)險因素。
二、受益-風(fēng)險評估中考慮的因素
(一)器械受益的評估
可能的受益:通過單獨或總體考慮以下因素進行評估:在器械的預(yù)期用途范圍內(nèi),包括目標(biāo)人群范圍內(nèi),考慮可能受益的以下各因素。這些評估因素的內(nèi)容是提示性的,通過這些因素或方法從數(shù)據(jù)中得出推論,而非提供器械相關(guān)數(shù)據(jù)要求。
1.受益的類型
包括但不限于器械對臨床應(yīng)用、患者健康及目標(biāo)人群中患者滿意度的影響(如改善患者自理能力、提高生活質(zhì)量、功能恢復(fù)、提高生存率、預(yù)防功能喪失以及改善癥狀等)。這些指示臨床受益的終點通??梢灾苯訙y量,但在某些情況下可能需要使用經(jīng)過驗證的替代終點證明。對于診斷器械,可能需要按照器械的公眾健康受益評估,因為此類器械能夠識別特定的疾病并由此預(yù)防疾病的傳播,預(yù)測將來疾病的發(fā)生,提供疾病的早期診斷,或者識別該給定療法更可能受益的患者。
2.受益的大小
根據(jù)特定評價終點或評估是否達到了預(yù)定的健康閾值等評估受益,通常使用臨床評分量表。通過評分量表測定的改變、終點改善或惡化、參與者健康情況改變等,我們可以評估患者受益的大小。同時考慮不同人群受益大小的變化。
3.受益的概率
根據(jù)提供的數(shù)據(jù),有可能預(yù)測哪些患者將會受益。數(shù)據(jù)可能表明,在目標(biāo)人群中只有小部分患者受益,或者在整個目標(biāo)人群患者中某種受益經(jīng)常發(fā)生。另外也有可能的是,不同的患者亞組獲得的受益不同,或同種受益的程度不同。如果可以識別亞組,則指定器械適用于該亞組患者。此外,在權(quán)衡受益和風(fēng)險時應(yīng)同時考慮受益和風(fēng)險的大小和概率。與大部分參與者獲得小的受益相比,小部分參與者獲得大的受益可能導(dǎo)致不同的判定結(jié)果。舉例來說,對于某種大的受益,即使僅有少數(shù)人獲益,也可判定其受益大于風(fēng)險;對于小的受益,除非受益人群眾多,否則不可判定受益大于風(fēng)險。
4.效果的持續(xù)時間
有些治療方法是治愈性的,有些需要長期重復(fù)治療。一般來講,治療效果的持續(xù)時間可能會直接影響其受益的確定。必須長期重復(fù)的治療可能引入更大的風(fēng)險,或者受益可能會隨著治療的重復(fù)而逐漸減弱。
(二)器械風(fēng)險的評估
應(yīng)綜合考慮以下因素評估可能的風(fēng)險/傷害的程度:
1. 與器械使用有關(guān)的不良事件的嚴重度、類型、數(shù)量和發(fā)生率
(1)器械相關(guān)的嚴重傷害-因使用器械引起,有下列情況之一者視為嚴重傷害:危及生命;導(dǎo)致機體功能的永久性傷害或者機體結(jié)構(gòu)的永久性損傷;必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷。
(2)器械相關(guān)的非嚴重傷害-因使用器械引起,且不符合嚴重傷害的其他傷害。
(3)使用中的并發(fā)癥-不屬于不良事件,且不是因器械使用而直接引起的傷害。舉例來說,由于器械植入而引起的麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。對于體外診斷器械產(chǎn)品,采集人體樣本所帶來的風(fēng)險也應(yīng)予以考慮。
2. 不良事件的概率
預(yù)期使用人群中,預(yù)計將會遭遇傷害事件的人數(shù)比例。在概率計算過程中應(yīng)考慮該事件是發(fā)生一次還是多次。
3. 不良事件的持續(xù)時間
有些器械可能會導(dǎo)致暫時的、輕微的傷害;有些器械可能會導(dǎo)致重復(fù)但可逆的傷害;而有些器械可能會導(dǎo)致永久性的、不可逆的傷害。審評機構(gòu)將考慮傷害的嚴重性及其持續(xù)時間。
4. 假陽性或假陰性診斷結(jié)果引起的風(fēng)險
假陽性和假陰性相關(guān)風(fēng)險可以是多種的。舉例來說,如果某種診斷器械給出了假陽性結(jié)果,患者可能接受不必要的治療(并導(dǎo)致伴隨該治療出現(xiàn)的所有風(fēng)險),或可能被誤診某種嚴重疾病。如果診斷器械給出了假陰性結(jié)果,患者可能無法接受有效治療(并由此錯過治療帶來的受益),或未被得出正確的疾病診斷。
還應(yīng)考慮使用某種器械可能引起的不同類型傷害事件的數(shù)量,以及它們累積產(chǎn)生的影響的嚴重性。當(dāng)多個傷害事件同時發(fā)生時,將產(chǎn)生更大的累積影響。舉例來說,一個傷害事件在單獨發(fā)生時被視為輕微影響,但當(dāng)它與其他傷害事件一同發(fā)生時,則可能對患者產(chǎn)生重大的累積影響。
(三)在評估器械可能的受益和風(fēng)險時考慮的其他因素
1. 不確定性
器械受益和風(fēng)險的確定程度是評估受益-風(fēng)險時應(yīng)考慮的一個因素。諸如臨床試驗設(shè)計不合理、實施質(zhì)量不佳,或者數(shù)據(jù)分析不充分等因素,可能導(dǎo)致研究結(jié)果的確定性降低。此外,對于在試驗設(shè)計中無法對研究者和參與者設(shè)盲的器械類型,有時很難區(qū)分真實效果和安慰劑效應(yīng);研究結(jié)果的可重復(fù)性、分析方法的確認、其他類似研究的結(jié)果,以及研究是否為同類首次或獨立研究等因素都會影響確定性水平;試驗結(jié)果對預(yù)期治療和使用人群的可推廣性非常重要。舉例來說,如果該器械使用者需要經(jīng)過深層次培訓(xùn)或達到專業(yè)化水平,則試驗結(jié)果可能并不適合推廣到更廣泛的醫(yī)生群體;如果該器械預(yù)期用于診斷亞組人群的某種疾病,則可能無法推廣到一般人群??傊?,考慮臨床試驗人群對預(yù)期的適用人群的代表性非常重要。
2. 以患者為中心的評估和患者報告結(jié)局
以患者為中心、經(jīng)過驗證的的衡量標(biāo)準(zhǔn),例如與健康有關(guān)的生活質(zhì)量指標(biāo)和其他患者報告結(jié)局(如患者疼痛或身體機能的評級或評分),可幫助患者和醫(yī)務(wù)人員討論和決定治療方案,并且可以作為產(chǎn)品受益方面的證據(jù)。這類型衡量標(biāo)準(zhǔn)可以使醫(yī)生站在患者角度,更好地量化器械產(chǎn)生的影響,并幫助患者在了解更多信息的情況下做出決定。
3. 疾病的表征
疾病的治療或診斷情況、臨床表現(xiàn)、對患者的影響方式、診斷后是否需要治療、如何治療、病史及治療進展(如病情是日漸好轉(zhuǎn)還是惡化,預(yù)計其概率分別是多少)等均為審評機構(gòu)進行疾病表征以及確定受益與風(fēng)險時考慮的重要因素。
4. 患者的觀點
如果風(fēng)險是可識別、可確定的,患者的風(fēng)險接受水平會存在差異,而這種差異將影響患者個體決定,即與可能獲得的受益相比,風(fēng)險是否可接受。在做出批準(zhǔn)受益風(fēng)險決策時,審評機構(gòu)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者對受益與風(fēng)險的觀點表現(xiàn)為愿意承受非常高等級的風(fēng)險以獲得可能的受益,尤其是該受益可以改善生活質(zhì)量的情況下。在風(fēng)險和受益難以評估的時候,患者的觀點有助于審評員做出最終決策。不僅是單方面評估,患者偏好的評估還應(yīng)考慮患者是否愿意使用器械,是否愿意接受風(fēng)險以換取可能的受益,以及評估患者如何權(quán)衡不同治療方案的風(fēng)險與受益。
患者偏好研究可以提供患者如何評價受益與風(fēng)險的觀點。在眾多治療的結(jié)果或其他特征中,患者對特定方案或選項的選擇意愿和接受程度會有所不同,將患者對不同治療方案的選擇意愿和接受程度進行定性定量的評估,即為患者偏好信息。審評機構(gòu)還可以考慮看護人(例如父母)和醫(yī)務(wù)人員對特定器械的受益風(fēng)險評估的相關(guān)性的偏好。
與患者風(fēng)險承受能力和其它以患者為中心的評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定將視情況而定??紤]因素包括疾病的性質(zhì)、狀況、現(xiàn)有可采用的治療手段,以及其受益風(fēng)險。
在評估這些數(shù)據(jù)時,有些患者為實現(xiàn)較低的受益愿意承擔(dān)非常高的風(fēng)險,而其它患者則更加排斥風(fēng)險。因此,在確定器械是否有效時,審評機構(gòu)將考慮構(gòu)成患者觀點中有意義的受益的因素,因為某些患者可能比其他患者更重視受益。應(yīng)注意,如果某種器械對所有適用的患者來說,可能的風(fēng)險均超過可能的受益,則審評機構(gòu)將判定使用該器械本身是不合理的。
患者偏好信息可以顯示大多數(shù)患有特定疾病或處于特定病情的患者會考慮接受的受益風(fēng)險情況。很多因素都可能影響患者對受益風(fēng)險的看法,包括:
(1)疾病或病情的嚴重度
患有非常嚴重疾病的患者(如危及生命的疾?。┛梢猿惺芨蟮娘L(fēng)險。對于診斷器械,患者個體可能更排斥與嚴重疾病假陰性診斷相關(guān)的風(fēng)險。
(2)疾病的長期性
某些慢性疾病的患者,已經(jīng)適應(yīng)了所患疾病及其對日常生活的影響,因此他們可承受的風(fēng)險較低,且要求獲得更大的治療受益;而某些患有嚴重慢性疾病的患者可以承受更高的風(fēng)險以獲得較小的受益。
(3)替代治療/診斷
如果沒有其他治療/診斷方案可供選擇,即使受益較小,患者也可能愿意承受更大的風(fēng)險。
5. 可供選擇的替代治療或診斷
在做出關(guān)于受益風(fēng)險的判定時,審評機構(gòu)將考慮是否已經(jīng)批準(zhǔn)了用于該適用范圍和患者人群的其他治療方案或診斷方案(包括非器械治療方法)。
在考慮其他療法時,審評機構(gòu)將考慮其治療效果如何;已知存在的風(fēng)險;在現(xiàn)行醫(yī)療實踐中的應(yīng)用;受益風(fēng)險情況;以及可用的替代方案如何滿足患者和施治者的需求。受益風(fēng)險對于具有明確受益的高風(fēng)險器械,如果其治療對象尚無可用的替代治療方案,審評機構(gòu)將考慮患者因無器械獲批而無法接受治療所面臨的風(fēng)險。舉例來說,即使一種新器械帶來顯著受益的可能性較低,但如果沒有其他可用的替代治療方案,且可能的受益超過可能的風(fēng)險,審評機構(gòu)仍有可能批準(zhǔn)該產(chǎn)品。
6. 風(fēng)險降低和適應(yīng)癥限制
在適當(dāng)?shù)那闆r下,使用風(fēng)險降低措施能夠降低傷害事件發(fā)生的概率并改善受益風(fēng)險狀況。最常用的風(fēng)險降低方式是在說明書、標(biāo)簽中包含恰當(dāng)?shù)男畔ⅲɡ缇嫘畔⒑皖A(yù)防措施等),或者限定產(chǎn)品的適用范圍。有些傷害可以通過其他形式的風(fēng)險控制措施降低,包括培訓(xùn)和患者告知信息。對于體外診斷器械,可以采用補充診斷試驗以降低風(fēng)險。
7. 上市后數(shù)據(jù)
器械在真實世界環(huán)境中的使用情況可以更好地體現(xiàn)器械的受益風(fēng)險。在做受益風(fēng)險的判定時,審評機構(gòu)可以考慮將收集上市后數(shù)據(jù)作為證明風(fēng)險控制措施有效性的方法,也可作為某種器械或特定患者人群的受益風(fēng)險的附加信息。
這類研究或器械用于真實世界后獲得的數(shù)據(jù)可能改變特定器械的受益風(fēng)險情況,尤其當(dāng)其識別出了新風(fēng)險、確認特定的風(fēng)險已被降低、識別出最有可能發(fā)生不良事件的患者、或者更具體地區(qū)分出不同患者亞組對器械的響應(yīng)。
8. 解決臨床需求的新技術(shù)
在評估受益和風(fēng)險時,審評機構(gòu)將考慮器械是否采用了突破性技術(shù),并解決了尚未被滿足的醫(yī)療需求。滿足以下條件時視為器械解決了尚未被滿足的醫(yī)療需求:與現(xiàn)有技術(shù)相比臨床上有顯著優(yōu)勢,與現(xiàn)有療法相比臨床有顯著受益,與現(xiàn)有療法相比帶來更低風(fēng)險,或者提供了沒有可用替代方案的治療或診斷方法。
解決臨床需求的新器械,往往其受益可能相對較小,即使申請人只能證明相對較小的可能受益,仍可認為該新器械具有合理的安全性和有效性。此外,創(chuàng)新技術(shù)的開發(fā)將來可以為患者提供額外的受益。隨著器械的持續(xù)改進,其受益風(fēng)險狀況可能會發(fā)生變化(例如受益可能增加或風(fēng)險可能降低),預(yù)期的安全性和有效性也可能發(fā)生變化,與初始器械相比,改進后的器械可能更具優(yōu)勢。在這些情況下,為了鼓勵創(chuàng)新,與大多數(shù)已經(jīng)確定的技術(shù)相比,在對創(chuàng)新器械的受益風(fēng)險評估中可以接受更大的不確定性,尤其是在可替代方案有限的情況下。
三、術(shù)語和定義
1. 嚴重度(severity)
危險(源)可能后果的度量。
2. 患者偏好信息(Patient preference information,簡稱PPI)
在眾多治療的結(jié)果或其他特征中,患者對特定方案或選項的選擇意愿和接受程度會有所不同,將患者對不同治療方案的選擇意愿和接受程度進行定性定量的評估。
3. 患者報告結(jié)局(patient-reported outcome,簡稱PRO)
通常為患者自身健康狀況相關(guān)的數(shù)據(jù)或信息,直接源自患者或受試者本人,而無需經(jīng)過臨床醫(yī)生或任何其他人員的校正或解讀。PRO數(shù)據(jù)可通過患者自我評估獲得,也可通過他人詢問來進行評估和記錄,但評估者應(yīng)僅記錄患者的直接反應(yīng)。
四、編寫單位
遼寧省藥械審評與監(jiān)測中心
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