?

　　環(huán)氧乙烷是一種廣泛使用的化學(xué)滅菌劑，環(huán)氧乙烷滅菌是當(dāng)前醫(yī)療器械滅菌最主要的兩種方式之一。由于滅菌是一個(gè)特殊過程，其輸出難以用常規(guī)的測量或檢測手段加以驗(yàn)證，例如產(chǎn)品的無菌測試為破壞性測試，故有必要進(jìn)行過程確認(rèn)。本文主要討論環(huán)氧乙烷滅菌過程確認(rèn)中的某些概念和方法。

　　氣態(tài)環(huán)氧乙烷滅菌是化學(xué)滅菌法的一種，由于其對細(xì)菌、病毒、芽胞等絕大多數(shù)微生物均具有強(qiáng)大的滅菌作用，滅菌范圍極廣。加之環(huán)氧乙烷具有穿透性強(qiáng)、滅菌溫度低、對產(chǎn)品基本無損（相對于輻照滅菌）等特點(diǎn)，成為目前醫(yī)療器械尤其是一次性使用醫(yī)械的兩大主流滅菌方法之一，在國內(nèi)外均有廣泛使用。

　　由于滅菌過程是一個(gè)特殊過程，過程確認(rèn)是無菌保證的重要環(huán)節(jié)。環(huán)氧乙烷滅菌確認(rèn)有半周期法、部分陰性法等不同方法，各方法側(cè)重點(diǎn)不同，但均會涉及到微生物挑戰(zhàn)器械、環(huán)氧乙烷殘留、產(chǎn)品族分類等基本問題。本文試從這些基本問題出發(fā)，對相關(guān)的概念和處理方法做簡單介紹。

　　1.0 微生物挑戰(zhàn)器械的相對抗性

　　環(huán)氧乙烷滅菌確認(rèn)的最主要目的，是要從微生物學(xué)角度證明過程的滅菌能力，因而確認(rèn)中一個(gè)重要環(huán)節(jié)是制備和選擇微生物挑戰(zhàn)的具體形式，一般有以下三種微生物學(xué)挑戰(zhàn)形式 ：

　　（a）產(chǎn)品生物負(fù)載 （Bio-burden），即以正常產(chǎn)品的自然生物負(fù)載作為微生物挑戰(zhàn)，其具體形式是產(chǎn)品本身 ：

　　（b）內(nèi)部過程監(jiān)測器材 （Internal Process Challenge Device, IPCD），是將生物指示劑（Biological Indicator, BI）放置于產(chǎn)品內(nèi)部最難滅菌的部位而形成的 ：

　　（c）外部過程監(jiān)測器材 （External Process Challenge Device, EPCD），是將生物指示劑放置于產(chǎn)品外部的某種載體中而形成的。

　　上述3種挑戰(zhàn)形式中，應(yīng)證明其相對抗性關(guān)系為IPCD≥產(chǎn)品生物負(fù)載，理論上EPCD并非必需品，不用亦可。然而考慮到常規(guī)滅菌操作中，IPCD的放置和取出需要兩次拆開產(chǎn)品包裝（如托盤、紙箱），會帶來包裝污染等潛在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，且工作量也較大，使用EPCD是絕大多數(shù)人的選擇。當(dāng)使用EPCD時(shí)，同時(shí)需證明IPCD和EPCD之間的抗性關(guān)系為EPCD≥IPCD。

　　1.1 相對抗性關(guān)系 IPCD ≥產(chǎn)品生物負(fù)載的證明

　　此即 BI 合適性 （the appropriateness of BI） 的證明 , 通常有兩種證明方法 ：

　　（a）生物負(fù)載法

　　這種方法即通過測試產(chǎn)品的自然生物負(fù)載和BI 的生物負(fù)載來比較，含數(shù)量上的比較和抗性上的比較。數(shù)量上的比較即比較 BI 的孢子計(jì)數(shù)值和產(chǎn)品上的自然生物負(fù)載值。

　　抗性上的比較即比較不同菌種間的抗性差異。環(huán)氧乙烷滅菌中用到的 BI 是萎縮芽孢桿菌，其抗性強(qiáng)于絕大多數(shù)微生物，有充分的文獻(xiàn)記載。值得注意的是，近年來自我國產(chǎn)的部分棉花中發(fā)現(xiàn)有磚火絲菌 （Pyronema Domestica），其對環(huán)氧乙烷的抗性很強(qiáng)。故對我國產(chǎn)的棉花為原料的產(chǎn)品，應(yīng)考慮進(jìn)行磚火絲菌的相關(guān)檢測，必要時(shí)以濕熱滅菌法進(jìn)行預(yù)處理。

　　（b）無菌測試法

　　這種方法是將產(chǎn)品和 IPCD 用同一個(gè)亞致死周期（Sub-lethal Cycle）滅菌，之后分別進(jìn)行產(chǎn)品和 BI 的無菌測試。如果產(chǎn)品測試為無菌，而IPCD 呈現(xiàn)出部分陽性結(jié)果，則說明同樣的滅菌參數(shù)能對產(chǎn)品形成全殺滅，而不能對 BI 形成全殺滅，故能證明 IPCD 對滅菌過程的抗性強(qiáng)于產(chǎn)品本身的抗性。

　　在存在磚火絲菌的情況下，由于產(chǎn)品很難被環(huán)氧乙烷滅菌，故產(chǎn)品無菌測試可能在相當(dāng)強(qiáng)的過程參數(shù)下仍出現(xiàn)陽性結(jié)果。此時(shí)應(yīng)考慮磚火絲菌的相關(guān)檢測，同樣，必要時(shí)以濕熱滅菌法進(jìn)行預(yù)處理。

　　1.2 相對抗性關(guān)系 EPCD ≥ IPCD 的證明

　　這種證明方式相對簡單，通常是將 EPCD 和IPCD 經(jīng)過同一個(gè)亞致死周期處理，然后比較其對滅菌過程的相對抗性即可。相對抗性的比較一般通過 D 值的計(jì)算來進(jìn)行，D 值越大，抗性越強(qiáng)。如果計(jì)算出的 EPCD 的 D 值大于 IPCD 的 D值，則可證明 EPCD 的抗性強(qiáng)于 IPCD 的抗性。

　　值得說明的是，有時(shí)會出現(xiàn)EPCD抗性略弱于IPCD的情況，對此ISO/TS 11135-2：2008指出，如果兩種PCD的抗性差異小于20%，這兩種PCD可視為等同。建議在實(shí)際工作中，應(yīng)盡量避免這種情況。根據(jù)上面的原理，如果需要引入新的PCD，也可將新PCD與原有PCD經(jīng)過同一個(gè)亞致死周期處理，之后比較其抗性，來確定是否可以引入新PCD。

　　該方法同時(shí)也是新產(chǎn)品引入時(shí)廣泛運(yùn)行的一種方法，即：當(dāng)有新產(chǎn)品需要引入當(dāng)前經(jīng)過確認(rèn)的滅菌過程的時(shí)候，可將BI放入新產(chǎn)品最難滅菌的部位，形成備選IPCD，將備選IPCD與已確認(rèn)的PCD經(jīng)過同一個(gè)亞致死周期處理，之后比較其抗性。如果備選IPCD的抗性弱于已確認(rèn)的PCD，則說明新產(chǎn)品較之前的產(chǎn)品或PCD更容易滅菌，因而可以用當(dāng)前的滅菌過程滅菌。

　　2.0 D 值的計(jì)算方法和意義

　　2.1 D 值的計(jì)算方法

　　如第 1 部分所述，在選擇 PCD 時(shí)需要比較其抗性，具體的衡量指標(biāo)是 D 值。D 值是指在既定條件下使測試微生物滅活 90% 的時(shí)間或劑量（對EO 滅菌而言是滅菌時(shí)間）。D 值的計(jì)算有 HSKP法、SMCP 法等方法，下面列出較常見的 SMCP法（Stumbo-Murphy-Cochran Procedure）的計(jì)算公式 ：r 為測試為陰性的 BI 個(gè)數(shù)。

　　2.2 D 值的意義

　　D值是有重要意義的指標(biāo)，如上所述可以比較 PCD 對滅菌過程的抗性。不同的 PCD 經(jīng)過亞致死周期后可根據(jù)上面的公式計(jì)算 D 值，D 值越大，PCD 抗性越強(qiáng)。

　　同時(shí) D 值也可用來估算所需的滅菌時(shí)間。D值實(shí)際上體現(xiàn)的是生物負(fù)載下降一個(gè)對數(shù)值所需的滅菌時(shí)間，即生物負(fù)載下降 101 所需的滅菌時(shí)間。假設(shè) PCD 的生物負(fù)載為 106，在半周期法中，PCD 應(yīng)被全部殺滅，因而半周期的滅菌時(shí)間應(yīng)等于 6 倍 D 值或更長。全周期和常規(guī)滅菌時(shí)間加倍，即等于 12 倍 D 值或更長。

　　3.0 環(huán)氧乙烷殘留

　　醫(yī)療器械經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌后，會有一定程度的殘留。殘留物質(zhì)由于可能損害人體健康，因此需要加以控制，主要的手段是進(jìn)行解析（aeration）。通常在滅菌確認(rèn)中（也可以在常規(guī)處理中）進(jìn)行殘留量的檢測，據(jù)此來確定所需的解析條件。

　　3.1 殘留物質(zhì)

　　當(dāng)采用環(huán)氧乙烷對醫(yī)療器械進(jìn)行滅菌時(shí)，可能的殘留物質(zhì)有以下三種 ：（a）環(huán)氧乙烷（EO） （b）2- 氯乙醇 （ECH）（c）乙二醇 （EG）ISO 10993-7:2008 規(guī)定了當(dāng)采用 EO 滅菌的醫(yī)療器械存在 ECH 時(shí)，ECH 的最大允許殘留量，但未規(guī)定 EG 的接觸量限度，因?yàn)榘凑赵摌?biāo)準(zhǔn)的要求控制 EO 時(shí)，不太可能存有顯著生物學(xué)影響的 EG 殘留量。因此通常在滅菌殘留檢測時(shí)，主要是檢測 EO 和 ECH。

　　3.2 殘留限度

　　關(guān)于殘留量的限度各個(gè)國家的標(biāo)準(zhǔn)有所不同，有的國家采用毫克 / 器械的限度標(biāo)準(zhǔn)，有的國家采用 ppm（μg/g）的限度標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)歐美國家的通行標(biāo)準(zhǔn)是 ISO 標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)接觸時(shí)間的不同，將器械分為短期接觸、長期接觸、持久接觸（注 ：另外有特殊情況的器械），分別規(guī)定殘留量限度。

　　標(biāo) 準(zhǔn)

　　我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16886.7-2001等同采用1995版ISO 10993-7。值得注意的是，由于ISO 10993-7已經(jīng)從1995版升至2008版，后者標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。以短期接觸器械為例，GB/T 16886.7-2001由于等同采用1995版ISO 10993-7，其規(guī)定限度為EO不超過20毫克/器械，ECH不超過12毫克/器械 ：而2008版ISO 10993-7規(guī)定的限度為EO不超過4毫克/器械，ECH不超過9毫 克/器械。另外，我國對于一次性使用醫(yī)療器械，還規(guī)定其EO殘留量不得超過10μg/g，故對內(nèi)銷產(chǎn)品應(yīng)注意這一要求。

　　4.0 EO 產(chǎn)品族和處理組

　　實(shí)際工作中，需要用環(huán)氧乙烷滅菌的產(chǎn)品可能種類眾多，由于滅菌確認(rèn)時(shí)間長、費(fèi)用高，對每種產(chǎn)品分別進(jìn)行滅菌確認(rèn)是不經(jīng)濟(jì)的，很多情況甚至是不現(xiàn)實(shí)的。為實(shí)現(xiàn)多種產(chǎn)品一起確認(rèn)、一起滅菌的問題，較常用的做法是將產(chǎn)品分成EO 產(chǎn)品族或處理組，對 EO 產(chǎn)品族或處理組中的代表性產(chǎn)品或 PCD 完成確認(rèn)后，即可對產(chǎn)品族或處理組中的所有產(chǎn)品進(jìn)行常規(guī)滅菌。

　　4.1 EO 產(chǎn)品族

　　EO 產(chǎn)品族是指對于確認(rèn)而言相似或等同的一系列產(chǎn)品。將產(chǎn)品歸于產(chǎn)品族中時(shí)，考慮到的主要因素有產(chǎn)品設(shè)計(jì)和功能、生產(chǎn)方式、生產(chǎn)環(huán)境或區(qū)域、材料構(gòu)成、包裝材料、無菌屏障或保護(hù)性包裝模式、密度、尺寸大小和 / 或表面積，以及生物負(fù)載等。

　　4.2 處理組

　　將 EO 產(chǎn)品族的概念進(jìn)一步推而廣之，即得到處理組的概念 ：處理組是指能用同一 EO 滅菌過程滅菌的一系列產(chǎn)品或產(chǎn)品族。

　　從上述定義可以看出，處理組與產(chǎn)品族相比，涵蓋的范圍更廣，可以包含不同的產(chǎn)品族。處理組所含的產(chǎn)品可能在材料、構(gòu)造、包裝等各方面不盡相同，這是跟產(chǎn)品族不同的概念。但是處理組內(nèi)部的產(chǎn)品有一點(diǎn)是一致的，即他們都可用某一 PCD 來代表其微生物挑戰(zhàn)。

　　4.3 EO 產(chǎn)品族和處理組概念的運(yùn)用

　　EO 產(chǎn)品族和處理組的概念對實(shí)際工作有重要的指導(dǎo)意義，使得以較少的工作同時(shí)驗(yàn)證種類各異的產(chǎn)品成為可能，可以節(jié)約大量的時(shí)間和費(fèi)用。下面是其具體運(yùn)用的一種方法 ：

　?。╝）將待驗(yàn)證產(chǎn)品分成不同的 EO 產(chǎn)品族 ：

　?。╞）確定各個(gè) EO 產(chǎn)品族的 PCD，并比較其相對抗性 ：

　?。╟）選擇相對抗性最強(qiáng)的的 PCD 作為處理組的主 PCD ：

　?。╠）以處理組的主 PCD 進(jìn)行滅菌確認(rèn) ：

　?。╡）確認(rèn)完成后，該處理組內(nèi)的所有產(chǎn)品可用同一滅菌過程同時(shí)進(jìn)行常規(guī)處理。

　　5.0 過程等效性

　　對滅菌過程而言，在不同滅菌設(shè)備上運(yùn)行，由于滅菌設(shè)備本身可能存在差異，其輸出（即滅菌效果）可能不同。因此即使對于完全一致的滅菌過程，在不同的滅菌設(shè)備上運(yùn)行時(shí)，也需要分別進(jìn)行滅菌確認(rèn)，這個(gè)道理跟醫(yī)療器械的生產(chǎn)、包裝等設(shè)備是一致的。

　　然而對于擁有多臺相似滅菌設(shè)備的廠家而言，在各滅菌設(shè)備上對相同的產(chǎn)品和參數(shù)分別進(jìn)行全面的滅菌確認(rèn)時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本較高，且可能不必要，因此這里我們介紹過程等效性的概念。

　　過程等效性 ：兩個(gè)或以上的滅菌設(shè)備能以既定的參數(shù)達(dá)到相同的滅菌過程的書面評估。

　　過程等效性的評估通常分為過程分析和評估，以及微生物評估兩部分。過程分析和評估除了滅菌柜之外，還需要考慮滅菌過程的其他相關(guān)設(shè)備，例如預(yù)處理室和解析室。評估的一個(gè)重點(diǎn)在于詳細(xì)比較各系統(tǒng)的異同，如制造商、品牌型號、功率大小等，另一個(gè)重點(diǎn)在于其過程效果，如真空速率、溫濕度分布等。微生物評估主要是以運(yùn)行部分周期或半周期等方式，證明滅菌過程能夠達(dá)到規(guī)定的最低SAL（無菌保證水平）。

　　對于已在某滅菌設(shè)備上確認(rèn)過的滅菌過程而言，轉(zhuǎn)移到其他滅菌設(shè)備的步驟通常包括 ：

　　（a）將備選設(shè)備與現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行評估，如果具有等同性，則 ：
　?。╞）運(yùn)行一個(gè)半周期（或是部分周期），檢測PCD 中的 BI 并記錄裝載溫濕度 ：
　?。╟）將裝載溫濕度數(shù)據(jù)與原有數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，進(jìn)行裝載參數(shù)的評估 ：
　?。╠）計(jì)算 SAL，進(jìn)行微生物方面的評估，看是否能到達(dá)規(guī)定的 SAL。

　　如此，可將現(xiàn)有工藝和產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到等效的滅菌設(shè)備上。

　　以上就是關(guān)于“醫(yī)療器械環(huán)氧乙烷滅菌過程確認(rèn)方法”的全部內(nèi)容。
　　作者：張老師