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　　摘要　源數(shù)據(jù)及其源文件是臨床研究數(shù)據(jù)的重要組成部分。隨著臨床試驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床試驗(yàn)的源數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出電子化的發(fā)展趨勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)臨床試驗(yàn)的源數(shù)據(jù)處于紙質(zhì)和電子形式并存的狀態(tài)。本文在明確定義源數(shù)據(jù)及相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，列舉了紙質(zhì)源數(shù)據(jù)和電子源數(shù)據(jù)的具體表現(xiàn)形式，并指出電子源數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，還從源數(shù)據(jù)的采集方式、可溯源性、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理授權(quán)、文件保存、安全性保障等方面對(duì)源數(shù)據(jù)管理提出要求。

　　臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容是保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，而對(duì)源數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范管理則是保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定：“病歷作為臨床試驗(yàn)的原始文件，應(yīng)完整保存。病例報(bào)告表中的數(shù)據(jù)來(lái)自原始文件并與原始文件一致，試驗(yàn)中的任何觀察、檢查結(jié)果均應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、真實(shí)地記錄于病歷和正確地填寫(xiě)至病例報(bào)告表中”。臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表中的每個(gè)數(shù)據(jù)都應(yīng)該有其對(duì)應(yīng)的源數(shù)據(jù)和源文件，以便核實(shí)、溯源和重建。

　　隨著臨床試驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)管理呈現(xiàn)出電子化的發(fā)展趨勢(shì)。因研究者、申辦方或合同研究組織觀念、經(jīng)費(fèi)和管理要求的不同，以及技術(shù)水平的差異，當(dāng)前我國(guó)臨床試驗(yàn)的源數(shù)據(jù)處于紙質(zhì)和電子形式并存的狀態(tài)。

　　本文件為臨床研究者、申辦方、合同研究組織和相關(guān)的監(jiān)管部門(mén)在臨床試驗(yàn)中參與源數(shù)據(jù)收集、審核、存檔的人員提供質(zhì)量管理要求，目的是確保源數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性、完整性和可溯源性。

　　1源數(shù)據(jù)定義及相關(guān)概念

　　1.1源數(shù)據(jù)

　　源數(shù)據(jù)是指臨床試驗(yàn)中的原始記錄或其核證副本上記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測(cè)結(jié)果以及用于重建和評(píng)價(jià)該試驗(yàn)所必須的其他相關(guān)活動(dòng)記錄。這些數(shù)據(jù)的載體都是客觀存在的，可以是紙質(zhì)文件的形式，也可以是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的電子形式。前者可稱(chēng)為紙質(zhì)源數(shù)據(jù)，后者稱(chēng)為電子源數(shù)據(jù)。紙質(zhì)源數(shù)據(jù)包括臨床試驗(yàn)期間來(lái)源于申辦者、研究者、受試者等各方相關(guān)活動(dòng)并以紙質(zhì)載體呈現(xiàn)的原始記錄、報(bào)告或其核證副本上的所有信息。電子源數(shù)據(jù)包括最初就以電子形式記錄和儲(chǔ)存的臨床試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)的所有信息。

　　1.2源文件

　　源文件是指臨床試驗(yàn)中產(chǎn)生的原始文件、數(shù)據(jù)和記錄。源文件可以是紙質(zhì)的或電子的，其中包含了源數(shù)據(jù)。例如，醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實(shí)驗(yàn)室記錄、備忘錄、受試者的日記或評(píng)估清單、藥房發(fā)藥記錄、儀器自動(dòng)記錄的數(shù)據(jù)、縮微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、X光片，以及保存在藥店、實(shí)驗(yàn)室和參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)技科室的相關(guān)文件和記錄，包括復(fù)制或抄錄的核證副本。

　　1.3數(shù)據(jù)單元

　　數(shù)據(jù)單元指記錄受試者觀測(cè)結(jié)果的最小單位。事實(shí)上，所有源數(shù)據(jù)中反映事物某一特征的最小單位均可視為數(shù)據(jù)單元。源數(shù)據(jù)是由一系列數(shù)據(jù)單元構(gòu)成的邏輯集合。例如，受試者的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單，其中的源數(shù)據(jù)就是由受試者的年齡、性別、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等數(shù)據(jù)單元構(gòu)成的。

　　1.4數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符

　　數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符是電子源數(shù)據(jù)獨(dú)有的并與數(shù)據(jù)單元關(guān)聯(lián)的、用于定義和識(shí)別該數(shù)據(jù)單元的一組信息，通常包括數(shù)據(jù)單元生成的系統(tǒng)日期、時(shí)間以及該數(shù)據(jù)單元所屬的受試者編號(hào)等。一旦將數(shù)據(jù)單元錄入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，該信息即由系統(tǒng)自動(dòng)生成且無(wú)法變更。數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符主要用于幫助申辦方、監(jiān)管部門(mén)和其他授權(quán)機(jī)構(gòu)審查電子源數(shù)據(jù)中的稽查軌跡和支持電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)間的傳輸。

　　此外，數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符也有助于監(jiān)管部門(mén)對(duì)臨床試驗(yàn)的重建和評(píng)價(jià)。電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)以及在此系統(tǒng)中建立的電子病例報(bào)告表應(yīng)該具有顯示數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符信息的功能。

　　2源數(shù)據(jù)形式

　　源數(shù)據(jù)有紙質(zhì)和電子兩種形式。

　　2.1紙質(zhì)源數(shù)據(jù)

　　紙質(zhì)源數(shù)據(jù)表現(xiàn)于紙質(zhì)載體上，其來(lái)源和表現(xiàn)可以是多樣化的。一般可分為以下幾種類(lèi)型：

　?、儆裳芯空呋蜓芯恐硎状翁顚?xiě)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

　　例如：門(mén)診病歷；住院病歷。

　?、谑茉囌吒鶕?jù)試驗(yàn)要求親自填寫(xiě)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

　　例如：日記卡；臨床結(jié)果自我評(píng)估表；知情同意書(shū)等。

　?、劢?jīng)過(guò)驗(yàn)證的受試者電子臨床結(jié)果評(píng)估系統(tǒng)產(chǎn)生的首次以紙質(zhì)形式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)。例如：檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告單；檢查科室的檢查報(bào)告單；臨床試驗(yàn)藥物分發(fā)和管理文件。

　　④其他源數(shù)據(jù)。由研究人員或受試者記錄的數(shù)據(jù)，例如臨床試驗(yàn)過(guò)程中首次產(chǎn)生的原始筆記、備忘錄、藥房配藥記錄等相關(guān)的紙質(zhì)工作文件。

　?、菀陨显磾?shù)據(jù)的核證副本。例如謄抄在紙質(zhì)病例報(bào)告表中的被主要研究者簽字認(rèn)可的原始數(shù)據(jù)。

　　2.2電子源數(shù)據(jù)

　　電子源數(shù)據(jù)以電子形式附載于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，這些數(shù)據(jù)的生成和表現(xiàn)也是多樣化的。一般可以分為以下幾種類(lèi)型：

　?、俳?jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中由研究者現(xiàn)場(chǎng)直接錄入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

　?、谑茉囌呋蜓芯空唠娮优R床結(jié)果評(píng)估系統(tǒng)直接產(chǎn)生的以電子形式存儲(chǔ)并可以實(shí)現(xiàn)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)。這些系統(tǒng)均需要符合監(jiān)管部門(mén)的要求。例如：電子日記；電子患者報(bào)告結(jié)果系統(tǒng)電子醫(yī)生報(bào)告結(jié)果系統(tǒng)等。

　　③檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、藥物分發(fā)管理等過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子系統(tǒng)直接產(chǎn)生和電子形式存儲(chǔ)的，并通過(guò)驗(yàn)證的系統(tǒng)傳輸過(guò)程而獲得的數(shù)據(jù)。例如：中心實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)存儲(chǔ)了各類(lèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果和專(zhuān)業(yè)評(píng)估報(bào)告；醫(yī)學(xué)影像檢查科室的醫(yī)學(xué)影像存檔和通信系統(tǒng)存儲(chǔ)了各類(lèi)醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果和專(zhuān)業(yè)評(píng)估報(bào)告；受試者的動(dòng)態(tài)血壓、心電生理、腦電生理等監(jiān)測(cè)設(shè)備，存儲(chǔ)了所記錄的監(jiān)測(cè)結(jié)果和專(zhuān)業(yè)評(píng)估報(bào)告；藥物分發(fā)和管理系統(tǒng)記錄的有關(guān)數(shù)據(jù)；其他，如中央隨機(jī)化系統(tǒng)記錄的有關(guān)受試者隨機(jī)分配的信息等。

　?、茈娮咏】?醫(yī)療檔案中存儲(chǔ)的源數(shù)據(jù)。病例報(bào)告表中同時(shí)出現(xiàn)在電子健康檔案中的有關(guān)內(nèi)容，相應(yīng)的數(shù)據(jù)可從電子健康檔案中直接導(dǎo)出。值得注意的是，當(dāng)使用電子健康檔案系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，申辦方必須評(píng)估所使用的電子健康檔案系統(tǒng)能多大程度滿(mǎn)足臨床試驗(yàn)要求，用于臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)載體的電子健康檔案系統(tǒng)必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)驗(yàn)證，至少應(yīng)具備可靠的稽查軌跡記錄功能和完善的權(quán)限管理體系。

　　2.3電子源數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)

　　隨著醫(yī)院信息化的不斷進(jìn)步和電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的應(yīng)用，臨床試驗(yàn)中的紙質(zhì)源數(shù)據(jù)逐步被電子源數(shù)據(jù)替代。相比紙質(zhì)源數(shù)據(jù)，電子源數(shù)據(jù)表現(xiàn)出諸多的優(yōu)點(diǎn)，例如：

　?、匐娮釉磾?shù)據(jù)直接輸入/傳輸至電子病例報(bào)告表或電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，減少了數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)，避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄過(guò)程中的人為疏失，增加了數(shù)據(jù)的唯一性和共享性。

　?、谔岣吡藬?shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和完整性。當(dāng)數(shù)據(jù)以電子形式錄入或傳輸，可通過(guò)啟動(dòng)實(shí)時(shí)系統(tǒng)預(yù)設(shè)的邏輯核查程序自動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)核查，既提高了工作效率，也能更好保證臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　?、蹖?shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)查。通過(guò)在線實(shí)時(shí)訪問(wèn)，能及早掌握研究進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尤其是臨床試驗(yàn)安全性方面的問(wèn)題，節(jié)省了臨床監(jiān)查員用于數(shù)據(jù)核查的時(shí)間和費(fèi)用。

　?、茈娮酉到y(tǒng)的可溯源性使源數(shù)據(jù)的任何更改均留有痕跡，這一機(jī)制可有效地防范篡改、偽造數(shù)據(jù)等不端行為，也使同時(shí)性得到保障。

　?、荽蟠鬁p少了從數(shù)據(jù)錄入、清理、質(zhì)疑管理到數(shù)據(jù)審查和鎖庫(kù)的時(shí)間。

　　3源數(shù)據(jù)的管理要求

　　源數(shù)據(jù)在使用和操作過(guò)程中應(yīng)遵循以下的管理要求。

　　3.1根據(jù)研究目的和要求選擇合理的數(shù)據(jù)采集方式選擇不同數(shù)據(jù)采集方式時(shí)，應(yīng)該考慮且不限于以下因素：

　?、僭囼?yàn)的分期；

　?、诒O(jiān)管部門(mén)對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求；

　　③申辦方對(duì)訪問(wèn)數(shù)據(jù)和頻率的要求；

　?、苎芯繖C(jī)構(gòu)的條件和經(jīng)驗(yàn)；

　?、菅芯繖C(jī)構(gòu)人員對(duì)數(shù)據(jù)采集技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；

　?、扪芯宽?xiàng)目的連貫性等。

　　申辦方授權(quán)選擇的數(shù)據(jù)采集方式應(yīng)記錄在數(shù)據(jù)管理計(jì)劃中。

　　3.2可溯源性

　　應(yīng)清晰記錄從源數(shù)據(jù)到最后的分析數(shù)據(jù)集整個(gè)流程。每個(gè)源數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者、產(chǎn)生日期和時(shí)間、源數(shù)據(jù)及其歸屬者（如受試者）的關(guān)系、源數(shù)據(jù)修改時(shí)的原因及其相關(guān)證據(jù)等，均應(yīng)清楚地體現(xiàn)在源數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)管鏈中。數(shù)據(jù)溯源舉例見(jiàn)表1。

　　3.3源數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理應(yīng)滿(mǎn)足臨床試驗(yàn)通用標(biāo)準(zhǔn)包括ALCOA+CCEA共9點(diǎn)要求。

　　①可歸因性：源數(shù)據(jù)系統(tǒng)應(yīng)記錄有關(guān)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者，或從哪些電子源系統(tǒng)派生而成的。

　　②易讀性：應(yīng)按當(dāng)?shù)氐姆ㄒ?guī)要求，選用適當(dāng)語(yǔ)言，并力爭(zhēng)做到源數(shù)據(jù)的術(shù)語(yǔ)和定義清晰明了易讀。盡可能地用臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)。

　?、弁瑫r(shí)性：數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的臨床試驗(yàn)觀察及其記錄，應(yīng)及時(shí)和盡量實(shí)時(shí)采集。

　?、茉夹裕簯?yīng)確保原始記錄及其核證副本的原始性。

　?、轀?zhǔn)確性：應(yīng)通過(guò)人員培訓(xùn)、儀器校正和電子系統(tǒng)驗(yàn)證等措施確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

　?、尥暾裕簯?yīng)使用核查程序以了解數(shù)據(jù)的完整性。

　?、咭恢滦裕和粩?shù)據(jù)在不同的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中應(yīng)保持一致性。

　?、喑志眯裕涸磾?shù)據(jù)應(yīng)能長(zhǎng)久地保存在源數(shù)據(jù)系統(tǒng)中，直到法規(guī)要求的時(shí)間。

　?、峥捎眯裕涸磾?shù)據(jù)應(yīng)以適當(dāng)?shù)母袷捷敵觯纾篊DISC操作數(shù)據(jù)模型、可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言等，以便審閱。

　　3.4源數(shù)據(jù)的更正必須取得合理的授權(quán)稽查軌跡應(yīng)記錄源數(shù)據(jù)的產(chǎn)生和其更正的全部過(guò)程，包括更正人、更正時(shí)間和更正理由。

　　3.5 研究者應(yīng)保存完整的源文件或其核證副本在整個(gè)研究和審查過(guò)程中， 研究者應(yīng)能隨時(shí)訪問(wèn)源數(shù)據(jù)或其核證副本。當(dāng)復(fù)制電子源數(shù)據(jù)時(shí)，其過(guò)程應(yīng)確保該副本與原件完全一致。

　　3.6 申辦方不應(yīng)獨(dú)有電子源數(shù)據(jù)的控制權(quán)防止未經(jīng)授權(quán)者對(duì)電子源數(shù)據(jù)的訪問(wèn)。研究者應(yīng)該獨(dú)有控制電子源數(shù)據(jù)的修改權(quán)限。

　　3.7 應(yīng)當(dāng)采取必要的措施保證源數(shù)據(jù)的安全性由于電子源數(shù)據(jù)和紙質(zhì)源數(shù)據(jù)載體的介質(zhì)不同，因而需采取不同的安全防范措施。

　　4源數(shù)據(jù)的生命周期

　　在源數(shù)據(jù)產(chǎn)生之前， 用于記錄觀測(cè)結(jié)果的介質(zhì)（紙質(zhì)或電子） 是空白無(wú)內(nèi)容的， 不具有被法規(guī)部門(mén)監(jiān)管的意義。該介質(zhì)可能是受試者的醫(yī)療記錄 （例如：醫(yī)院的臨床病歷），也可能是一個(gè)等待填寫(xiě)的紙質(zhì)或電子病例報(bào)告表。當(dāng)研究者按臨床試驗(yàn)方案的要求，開(kāi)始記錄數(shù)據(jù)， 介質(zhì)將成為具有被法規(guī)監(jiān)管意義的一個(gè)源文件，其中的數(shù)據(jù)則成為源數(shù)據(jù)。整個(gè)過(guò)程應(yīng)按臨床試驗(yàn)要求進(jìn)行監(jiān)管， 并在研究結(jié)束后， 保留源數(shù)據(jù)至要求期限， 經(jīng)申請(qǐng)進(jìn)行銷(xiāo)毀。為了進(jìn)一步了解對(duì)源數(shù)據(jù)的定義和質(zhì)量管理要求， 以下是對(duì)源數(shù)據(jù)產(chǎn)生到生成分析數(shù)據(jù)集的整個(gè)生命周期（包括空白介質(zhì)、填寫(xiě)轉(zhuǎn)錄、歸檔和研究結(jié)束共四個(gè)狀態(tài)） 的相應(yīng)說(shuō)明。一般來(lái)說(shuō)， 該過(guò)程包括8個(gè)步驟 ， 即：準(zhǔn)備、采集、控制和訪問(wèn)、核查和更正、保存、審查和監(jiān)管、產(chǎn)生核證副本和過(guò)期處理。

　　4.1 準(zhǔn)備

　　從數(shù)據(jù)收集的完整性和連貫性考慮， 應(yīng)預(yù)先制定源數(shù)據(jù)生成方案， 避免源數(shù)據(jù)收集過(guò)程可能發(fā)生的遺漏或錯(cuò)誤。應(yīng)按臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的目的和要求，選擇和設(shè)計(jì)病例報(bào)告表、患者日記卡或其他數(shù)據(jù)采集介質(zhì)等， 明確收集數(shù)據(jù)的具體方法， 按數(shù)據(jù)單元的邏輯性合理地集合成源文件。使用CDISC臨床數(shù)據(jù)獲取協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)能提高病例報(bào)告表設(shè)計(jì)質(zhì)量和采集效率， 并能減少數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換過(guò)程中的錯(cuò)誤，增強(qiáng)其連貫性和易讀性。

　　4.2 采集

　　在數(shù)據(jù)采集的過(guò)程中， 需確保采集數(shù)據(jù)的一致性。編寫(xiě)CRF 填寫(xiě)指南并在填表前對(duì)研究者進(jìn)行填寫(xiě)培訓(xùn)， 涉及到受試者需要填寫(xiě)的表單也需將注意事項(xiàng)告知受試者，這樣可以幫助提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)填寫(xiě)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

　　電子源數(shù)據(jù)采集時(shí)， 申辦方應(yīng)對(duì)源數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者 （如相關(guān)人員、系統(tǒng)、設(shè)備和儀器等）進(jìn)行授權(quán)、管理和維護(hù)并應(yīng)用在各個(gè)研究機(jī)構(gòu)。就受試者電子臨床結(jié)果評(píng)估系統(tǒng)產(chǎn)生的源數(shù)據(jù)而言， 受試者應(yīng)被列為源數(shù)據(jù)產(chǎn)生者。

　　需要注意的是，應(yīng)確保數(shù)據(jù)采集方式和過(guò)程在各研究機(jī)構(gòu)的一致性。統(tǒng)一培訓(xùn)和編制電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)操作指南可以幫助提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量。數(shù)據(jù)管理計(jì)劃中應(yīng)說(shuō)明從源數(shù)據(jù)到最后的分析數(shù)據(jù)集的整個(gè)流程。

　　當(dāng)所用的系統(tǒng)、設(shè)備或儀器能導(dǎo)入成電子臨床數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)單元時(shí)， 還應(yīng)要求其能同時(shí)生成數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符， 用來(lái)關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)、設(shè)備或儀器的源數(shù)據(jù)。例如，心電圖儀若能自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)诫娮硬±龍?bào)告表上， 則生成的數(shù)據(jù)單元應(yīng)能通過(guò)數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符自動(dòng)關(guān)聯(lián)到心電圖儀上對(duì)應(yīng)的源數(shù)據(jù)。當(dāng)電子設(shè)備或儀器自動(dòng)將第三方產(chǎn)生的數(shù)據(jù)傳輸至電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)或者數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)時(shí)，該傳輸過(guò)程在實(shí)施前應(yīng)當(dāng)通過(guò)系統(tǒng)驗(yàn)證， 以確保實(shí)施無(wú)誤。

　　4.3 控制和訪問(wèn)

　　研究者應(yīng)具有在其研究機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的源數(shù)據(jù)的控制權(quán)。當(dāng)使用電子病例報(bào)告表時(shí)，研究者通過(guò)授權(quán)賬戶(hù)直接控制電子病例報(bào)告表/電子數(shù)據(jù)庫(kù)中的源數(shù)據(jù)錄入、修改、審閱及簽字。在使用紙質(zhì)病例報(bào)告表的情況下， 研究者全權(quán)監(jiān)控紙質(zhì)病例報(bào)告表中的源數(shù)據(jù)，并通過(guò)數(shù)據(jù)澄清表授權(quán)數(shù)據(jù)錄入人員對(duì)電子數(shù)據(jù)庫(kù)中的源數(shù)據(jù)進(jìn)行修改。如果數(shù)據(jù)的采集和存儲(chǔ)是在申辦方全權(quán)控制下的中央服務(wù)器上， 申辦方不應(yīng)擁有電子源數(shù)據(jù)的唯一控制權(quán)，同時(shí)也不應(yīng)具有對(duì)電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中研究者錄入數(shù)據(jù)的修改權(quán)。為了滿(mǎn)足源數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的要求， 除了申辦方保留在中央服務(wù)器上的記錄外，臨床研究機(jī)構(gòu)也應(yīng)保存一份完整的電子數(shù)據(jù)庫(kù)源數(shù)據(jù)的核證副本 （如刻錄在只讀CD 上的數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)/文件）。電子源數(shù)據(jù)的訪問(wèn)需要授權(quán)和設(shè)置權(quán)限，以保護(hù)受試者的權(quán)益和避免未經(jīng)授權(quán)的更改。申辦方和監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有對(duì)電子源數(shù)據(jù)的訪問(wèn)和審查權(quán)限，訪問(wèn)權(quán)限以及訪問(wèn)級(jí)別 （如用戶(hù)帳戶(hù)） 應(yīng)有明確的規(guī)定。

　　4.4 核查與更正

　　源數(shù)據(jù)的核查應(yīng)參照ICHE6和我國(guó)臨床試驗(yàn)法規(guī)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。源數(shù)據(jù)的核查是保證臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)完整的重要步驟， 是臨床監(jiān)查員的基本職責(zé)，也是源數(shù)據(jù)從原始記錄被謄寫(xiě)或轉(zhuǎn)錄過(guò)程中必不可少的質(zhì)量控制步驟。源數(shù)據(jù)的更正需獲得研究者的授權(quán)和同意。為了提高數(shù)據(jù)的完整性、及時(shí)性，稽查軌跡應(yīng)記錄源文件的產(chǎn)生和所有源數(shù)據(jù)更正的歷史。當(dāng)對(duì)紙質(zhì)源數(shù)據(jù)進(jìn)行更正時(shí)，應(yīng)使用數(shù)據(jù)澄清表。數(shù)據(jù)質(zhì)疑過(guò)程通常是由監(jiān)查員或數(shù)據(jù)管理員在核查數(shù)據(jù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)疑問(wèn)后發(fā)起的， 由研究者完成答疑后，監(jiān)查員或數(shù)據(jù)管理員對(duì)答疑數(shù)據(jù)無(wú)異議后完成。更正前后數(shù)據(jù)應(yīng)確保清晰可辨， 并注明更正人、更正時(shí)間和更正理由。受試者填寫(xiě)日記卡后發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤時(shí)， 應(yīng)向研究者報(bào)告，并更正數(shù)據(jù)中的錯(cuò)誤，注明更正人、更正時(shí)間和更正理由以維護(hù)稽查軌跡。電子源數(shù)據(jù)只有臨床研究者或經(jīng)授權(quán)的臨床工作人員才有權(quán)更正。更正數(shù)據(jù)后， 相應(yīng)的數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符中必須有數(shù)據(jù)更改的日期、時(shí)間、更改者及更改原因等記錄，且不能抹去之前的數(shù)據(jù)。在稽查軌跡中，自動(dòng)傳輸數(shù)據(jù)的儀器或系統(tǒng)應(yīng)該具有追溯的功能，用以記錄數(shù)據(jù)更改的情況。數(shù)據(jù)產(chǎn)生者錄入的數(shù)據(jù)單元都應(yīng)附有數(shù)據(jù)單元標(biāo)識(shí)符。盡可能利用電子病例報(bào)告表中的即時(shí)提示與數(shù)據(jù)核查功能以減少數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中的錯(cuò)誤與缺失。即時(shí)提示功能可用于提醒數(shù)據(jù)產(chǎn)生者關(guān)于缺失、不合邏輯或不合要求的數(shù)值，如：日期超出預(yù)定范圍等； 也可用于在恰當(dāng)?shù)牡胤教嵝褦?shù)據(jù)產(chǎn)生者填寫(xiě)更多的附加信息， 如： 若出現(xiàn)異常的實(shí)驗(yàn)室檢查值，則提醒研究者判斷并填寫(xiě)相關(guān)的不良事件記錄。

　　4.5 保存

　　應(yīng)確保源數(shù)據(jù)合理的保存和歸檔， 以保證數(shù)據(jù)的完整性和持久性。相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)具體規(guī)范源數(shù)據(jù)的保存環(huán)境和檔案室人員管理的要求。紙質(zhì)源數(shù)據(jù)應(yīng)受到妥善保護(hù)，如注意檔案室的溫度、濕度，是否防水、防火和防蟲(chóng)等， 以免遭受損壞。重要文件或某些特殊的數(shù)據(jù)文件 （如熱敏紙記錄的數(shù)據(jù)文件等）應(yīng)該以掃描方式轉(zhuǎn)化成保存更久的電子核證副本文件。此外， 所有的數(shù)據(jù)及其文件， 包括更改的相關(guān)文件都應(yīng)當(dāng)保存完整， 以便申辦方和/或研究者以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)紙質(zhì)或電子源數(shù)據(jù)或文件的證據(jù)鏈作出審查和稽查。對(duì)電子源數(shù)據(jù)而言，數(shù)據(jù)管理計(jì)劃中應(yīng)說(shuō)明源數(shù)據(jù)的保存方法、時(shí)間、系統(tǒng)、人員和相應(yīng)的供應(yīng)商。由于采集或存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的供應(yīng)商可能是獨(dú)立于申辦方和研究者的另外一個(gè)法律實(shí)體，應(yīng)簽署詳細(xì)的合同并在合同中規(guī)定服務(wù)提供商的職責(zé)。

　　4.6 審查和監(jiān)管

　　源數(shù)據(jù)質(zhì)量控制應(yīng)確保收集到的所有數(shù)據(jù)符合ALCOA+要求。臨床研究者應(yīng)嚴(yán)格遵循數(shù)據(jù)收集的有關(guān)要求，并對(duì)每位受試者的源文件進(jìn)行審核并視不同的情況采用手工簽名或電子簽名。在特定情況下，某些病例報(bào)告表中涉及設(shè)盲的數(shù)據(jù)可以不經(jīng)研究者審核，例如在滲透性利尿藥物的盲態(tài)研究中， 尿液滲透壓不應(yīng)該提供給臨床研究者， 避免破盲。經(jīng)常使用的操作方法是配備另一組無(wú)涉及該試驗(yàn)管理的獨(dú)立人員進(jìn)行平行管理該項(xiàng)數(shù)據(jù)。相應(yīng)的操作方法應(yīng)在相關(guān)文件（如數(shù)據(jù)管理計(jì)劃）中明確說(shuō)明。監(jiān)管機(jī)構(gòu)或申辦方（例如臨床監(jiān)查員）應(yīng)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行核查?？晒┎殚喌脑磾?shù)據(jù)應(yīng)具有完整的記錄，包括原始數(shù)據(jù)及其修改歷史。

　　4.7 產(chǎn)生核證副本

　　應(yīng)確保源數(shù)據(jù)的核證副本是完整而準(zhǔn)確的。完整的核證副本認(rèn)證應(yīng)包括數(shù)據(jù)、日期格式、說(shuō)明文字、數(shù)據(jù)格式、簽名和授權(quán)以及完整的稽查軌跡。各臨床研究機(jī)構(gòu)應(yīng)具有審閱數(shù)據(jù)并獲得核證副本的能力。數(shù)據(jù)管理計(jì)劃中應(yīng)有對(duì)核證副本進(jìn)行認(rèn)證的流程說(shuō)明。

　　4.8 過(guò)期處理

　　根據(jù)源數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求， 源數(shù)據(jù)應(yīng)能長(zhǎng)久地保存在源數(shù)據(jù)系統(tǒng)中， 直到監(jiān)管部門(mén)要求的文件保存期限。為了減少不必要的文件存儲(chǔ)，過(guò)期后的文件可采取銷(xiāo)毀的方式予以處理。申辦方如果對(duì)文件保存時(shí)間有特別要求， 應(yīng)與臨床研究機(jī)構(gòu)事先約定。文件銷(xiāo)毀規(guī)程應(yīng)當(dāng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程加以管理，并有清晰的記錄在案?jìng)洳椤?/p>

　　作者：何奕輝、姚 晨、張子豹、劉玉秀
　　來(lái)源：藥學(xué)學(xué)報(bào)