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醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)備案表（2015年第87號(hào)）

發(fā)布日期：2015-07-03 閱讀量：次

附件：醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)備案表（2015年第87號(hào)）.doc

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)備案表（2015年第87號(hào)）(圖1)

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)備案表

試驗(yàn)名稱

試驗(yàn)?zāi)康?

試驗(yàn)用醫(yī)療器械

名稱

型號(hào)規(guī)格

分類

1.□境內(nèi)Ⅱ類 □境內(nèi)Ⅲ類 □進(jìn)口Ⅱ類 □進(jìn)口Ⅲ類
2.□有源 □無(wú)源 □體外診斷試劑
3.□植入 □非植入

需進(jìn)行臨床試驗(yàn)審批的第三類醫(yī)療器械

□是
□否

中國(guó)境內(nèi)
同類產(chǎn)品

□有
□無(wú)

試驗(yàn)方案版本號(hào)及日期

多中心
臨床試驗(yàn)

□是
□否

臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（如多中心應(yīng)注明牽頭單位）

研究者

名稱

地址

聯(lián)系人

電話

姓名

科室

職務(wù)

電話

項(xiàng)目起止日期

年　　月　　日——年　　月　　日

申辦者

聯(lián)系人

電話

申辦者地址

郵編

代理人

聯(lián)系人

電話

代理人地址

郵編

監(jiān)查員姓名

電話

需提交的材料目錄

填寫完整的備案表一式二份

申辦者或代理人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

倫理委員會(huì)意見(jiàn)復(fù)印件

申辦者與臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床試驗(yàn)協(xié)議或合同的復(fù)印件

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)批件復(fù)印件（需進(jìn)行臨床試驗(yàn)審批的第三類醫(yī)療器械）

我（們）聲明備案表中填寫的內(nèi)容及提交的材料真實(shí)有效、有據(jù)可查，符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，對(duì)其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申辦者簽章：

年　　月　　日

備案號(hào)：

省級(jí)食品藥品監(jiān)管部門備案專用章

年　　月　　日

備注：
1．備案完成后，備案表一份由申辦者所在地省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門保存，一份由申辦者保存。臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)由申辦者提交備案表復(fù)印件。
2．申辦者同醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)人。
3．多中心臨床試驗(yàn)指按照同一臨床試驗(yàn)方案在三個(gè)以上（含三個(gè)）臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)施的臨床試驗(yàn)。

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