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你愿意自己的孩子參加臨床試驗(yàn)嗎?

發(fā)布日期:2023-10-10 閱讀量:

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推動(dòng)兒童用藥研發(fā)和兒科臨床試驗(yàn)發(fā)展
十分重要卻面臨諸多問題

  兒童作為弱勢(shì)群體,因藥品研發(fā)成本高、周期長(zhǎng)、臨床試驗(yàn)開展困難等多重問題導(dǎo)致兒童用藥研發(fā)和兒科臨床試驗(yàn)水平依然較低。加上兒童的生理機(jī)能和成年人顯著不同,兒童臨床上涉及的問題遠(yuǎn)比成人臨床研究復(fù)雜的多。

  近幾年,藥監(jiān)局陸續(xù)推出了系列兒童臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則,隨著深化審評(píng)審批鼓勵(lì)創(chuàng)新意見的推進(jìn),國家也陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策,鼓勵(lì)和支持兒童專用藥/器械的研發(fā)。(文章結(jié)尾可下載兒科藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo))

你愿意自己的孩子參加臨床試驗(yàn)嗎?(圖1)

  兒童

  國際《兒童權(quán)利公約》指出:兒童系指18歲以下的任何人,除非對(duì)其適用之法律規(guī)定成年年齡低于18歲;

  我國《民法通則》指出:十八周歲以上的公民是成年人,具有完全民事行為能力;

  我國《未成年人保護(hù)法》中也明確指出:未成年人是指未滿十八周歲的公民。

18周歲以下者均為兒童

  兒童的臨床試驗(yàn)

  兒童臨床試驗(yàn)指在0~18歲人群中開展的,以研究干預(yù)手段的有效性或安全性等為研究目的,采用現(xiàn)代物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)和心理學(xué)等方法,對(duì)兒童的生理、心理、病理現(xiàn)象以及疾病的病因、預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等進(jìn)行研究的活動(dòng)。

  兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期的特殊性決定了他們參加臨床試驗(yàn)面臨著較高的風(fēng)險(xiǎn)。(要考慮藥物對(duì)兒童受試者的身心健康以及未來成長(zhǎng)的考慮 ;方案是不是符合兒童受試者安全成長(zhǎng)的保障要求。)

  獲取監(jiān)護(hù)人的知情同意也更為困難,考慮到試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)、隨機(jī)分配治療藥物、安慰劑的使用、以及試驗(yàn)程序的不便利、試驗(yàn)期間兒童因與家人分離產(chǎn)生的害怕,生物樣本的采集可能造成的痛苦等因素,兒童監(jiān)護(hù)人更有可能拒絕讓孩子參加某項(xiàng)臨床試驗(yàn)(不能忽略受試者監(jiān)護(hù)人對(duì)受試兒童的影響。)

  在知情同意時(shí),家長(zhǎng)意愿占主導(dǎo),家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)認(rèn)識(shí)不足使其不愿讓孩子參加臨床試驗(yàn)(高學(xué)歷家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)、倫理委員會(huì)審查等有相對(duì)較好的認(rèn)識(shí),低學(xué)歷家長(zhǎng)對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)較為局限。)在有標(biāo)準(zhǔn)治療方案或替代治療方案的情況下,選擇參加臨床試驗(yàn)的意愿較低。

  兒童的臨床試驗(yàn)與成人的臨床試驗(yàn)關(guān)鍵區(qū)別是知情同意

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定:

  未成年人作為受試者,應(yīng)當(dāng)征得其監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書,未成年人能對(duì)是否參加試驗(yàn)作出意思表示的,還應(yīng)當(dāng)征得其本人同意;

  器械GCP對(duì)未成年人/兒童進(jìn)行區(qū)分,涉及到無民事行為能力或者限制民事行為能力的受試者,未提及詳細(xì)的處理措施,因此建議參考藥品GCP相關(guān)規(guī)定。

2020版的藥物GCP和《藥物臨床試驗(yàn) 倫理審查·廣東共識(shí)》:

  不滿8周歲的未成年人:對(duì)于受試者為無民事行為能力的,應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人或法定代理人的書面知情同意;當(dāng)其有能力做出同意參加臨床試驗(yàn)的決定時(shí),還應(yīng)當(dāng)征得其本人同意,如果受試者本人不同意參加臨床試驗(yàn)或者中途決定退出臨床試驗(yàn)時(shí),即使監(jiān)護(hù)人已經(jīng)同意參加或者愿意繼續(xù)參加,也應(yīng)當(dāng)以受試者本人的決定為準(zhǔn)。

  8周歲以上的未成年人:受試者為限制民事行為能力的人,應(yīng)當(dāng)取得本人及其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。當(dāng)監(jiān)護(hù)人代表受試者知情同意時(shí),應(yīng)當(dāng)在受試者可理解的范圍內(nèi)告知受試者臨床試驗(yàn)的相關(guān)信息,并在受試者能表達(dá)自主意愿時(shí)簽署知情同意書和注明日期。

對(duì)兒童本人進(jìn)行知情同意是必要的

《兒科人群藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》《民法通則》

  第十二條規(guī)定不滿10周歲的未成年人是無民事行為能力人,由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。因此,在我國,通常10周歲以上(含10周歲)的兒科人群應(yīng)參與知情同意并簽署知情同意書。需要注意的是,對(duì)于一些特殊疾病,如智力認(rèn)知發(fā)育障礙,能否參與或簽署知情同意取決于能力而不僅是年齡。在決定兒科受試者本人是否參與或簽署知情同意時(shí),應(yīng)提出充分的依據(jù),并由倫理委員會(huì)審核確定目標(biāo)受試者是否具有知情同意的資質(zhì)。

ICH E11

  指出應(yīng)該以兒科受試者能夠理解的語言和措辭向他們?nèi)嫣峁┭芯康南嚓P(guān)信息。如果合適的話,兒科受試者應(yīng)該提供同意參與研究的意見(年齡由IRB/IEC決定,或與地方法律規(guī)定一致)。有正常成熟智力的受試者應(yīng)該親自在單獨(dú)設(shè)計(jì)的書面贊成表或知情同意書上簽名并標(biāo)注日期。在任何情況下,受試者都應(yīng)被告知,他們有拒絕參加研究或隨時(shí)退出研究的權(quán)利。

E11(R1)

  兒童拒絕同意或者撤消知情同意應(yīng)被尊重。在臨床研究過程中,隨著兒童年齡的增長(zhǎng),逐漸的成熟和具備行為能力,可能需要重新評(píng)估兒童知情同意,尤其是那些長(zhǎng)期試驗(yàn)或者需要保留樣本的試驗(yàn)。在臨床研究過程中,當(dāng)兒童達(dá)到能夠表達(dá)同意與否的法定年齡,應(yīng)取得兒科受試者有關(guān)是否繼續(xù)參加試驗(yàn)的充分的知情同意。

另2019年發(fā)表的《兒童臨床試驗(yàn)倫理審查規(guī)范》(重慶標(biāo)準(zhǔn))以及《民法總則》

  規(guī)定“八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人,實(shí)施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認(rèn),但是可以獨(dú)立實(shí)施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為”。兒童臨床試驗(yàn)知情同意應(yīng)針對(duì)受試者法定監(jiān)護(hù)人和八周歲以上的未成年人受試者分別進(jìn)行。即:

  受試者包含8周歲及以上兒童時(shí),必須有監(jiān)護(hù)人和兒童版知情同意書;

  考慮當(dāng)代兒童認(rèn)知能力不斷提升的背景,為更好尊重兒童參與試驗(yàn)的意愿,研究包含6~8周歲(不含8周歲)學(xué)齡兒童時(shí),建議有該年齡段知情同意書。

  對(duì)認(rèn)知能力和理解能力較好的低齡受試兒童(8周歲)進(jìn)行知情同意,獲取口頭或書面的贊同;有條件的可考慮獲取書面知情同意書。


  所以結(jié)合目前操作上,一般兒科臨床試驗(yàn)上建議知情同意書按照年齡認(rèn)知進(jìn)行分層設(shè)計(jì),根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn),在兒童認(rèn)知表達(dá)能力方面,通常認(rèn)為:

  0-3歲或?qū)W齡前(很難理解或也許部分能了解風(fēng)險(xiǎn)收益) ;
  6~8周歲(不含8周歲,可能部分理解風(fēng)險(xiǎn)收益) ;
  8~ 16周歲(能較好理解分析風(fēng)險(xiǎn)收益) ;
  16~18周歲(能理解風(fēng)險(xiǎn)收益) 。

  兒童的臨床試驗(yàn)前還必須獲得他們父母/法定監(jiān)護(hù)人的知情同意(即監(jiān)護(hù)人版知情同意),事先約定好是需要同時(shí)取得父母雙方知情同意,還是僅需獲得一方知情同意,或是否允許法定監(jiān)護(hù)人知情同意,以及是否允許在未獲得父母/法定監(jiān)護(hù)人知情同意時(shí)即可開始的緊急狀況下的試驗(yàn)。

  這里建議為了避免后期可能的糾紛,保證更好地方案依從性,建議同時(shí)獲取父母雙方的知情同意,若其中一方因故無法現(xiàn)場(chǎng)知情,建議可以通過郵件/微信/短信/授權(quán)書等方式獲得對(duì)方的同意,若雙方無法達(dá)成一致意見,建議尊重反對(duì)方的意見。

  注意需要同時(shí)留存好父母/法定監(jiān)護(hù)人的有效身份證件及關(guān)系證明(如戶口簿復(fù)印件)、授權(quán)書等資料。

  在知情同意過程中還可能出現(xiàn)受試兒意父母意見不能達(dá)成一致的情況,此時(shí)研究者則應(yīng)進(jìn)一步解釋說明,并給予其充分的時(shí)間進(jìn)行討論和溝通,以取得父母雙方同意,若最終雙方仍不能達(dá)成一致,則建議研究者學(xué)重反對(duì)方的意見,不納入該兒童進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

  兒童臨床試驗(yàn)知情同意的內(nèi)容

  由于不同年齡段兒童的理解能力存在較大差異,要使受試者或者其監(jiān)護(hù)人、見證人都易于理解,要求設(shè)計(jì)未成年人與監(jiān)護(hù)人不同版本的知情同意書,同時(shí)未成年人版知情同意書應(yīng)設(shè)計(jì)為不同年齡認(rèn)知段適用的多個(gè)版本,以滿足不同年齡兒童能理解的知情同意要求,如目前一般操作:≥8歲未成年人版知情同意書,<8歲未成年人知情同意告知書。更全面建議可參考上文不同理解程度的來建立不同層的知情同意書。

  未成年人版知情同意書的語言應(yīng)根據(jù)未成年人的年齡、認(rèn)知及理解能力的不同,選擇可能影響受試者參與試驗(yàn)的幾個(gè)方面闡述。其中不同年齡兒童的知情同意書應(yīng)用符合兒童年齡和理解水平的語言文字來描述,比如:多采用問答的模式;采取簡(jiǎn)短的語句;避免使用專業(yè)術(shù)語;配以插圖幫助理解。若兒童理解力較好可以口頭贊同,但是無書寫能力,這時(shí)可以采取錄音、錄像等直觀方式記錄。

  監(jiān)護(hù)人版的知情同意書應(yīng)全面、具體、詳細(xì)地介紹試驗(yàn)相關(guān)的各種信息(在此不詳細(xì)說明)

  特別注意的是,無論設(shè)多么成熟的兒童知情同意始終都是建立在完成父母/法定監(jiān)護(hù)人知情同意的基礎(chǔ)上的。

  特別注意

  一般情況下,兒童的任何反對(duì)參加研究的行為都應(yīng)得到充分特重。但在以下兩種情況下,父母可以不顧孩子的反對(duì),接受醫(yī)生讓孩子參加臨床試驗(yàn)的決定。

  第一種情況是,患兒需要得到的治療在非研究狀態(tài)下不能獲取,并且在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)環(huán)境下患兒不能得到更好的替代療法。最然如此,倫理委員會(huì)仍然要施定,患兒將從臨床試驗(yàn)中獲益井特別批準(zhǔn),

  第二種情況是,患兒的疾病是致命性的,此時(shí)的孩子可能會(huì)拒絕任何一種難以承受的干預(yù)措施。如果研究千預(yù)有希望維持或延長(zhǎng)孩子的生命,而且在當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)環(huán)境下沒有更令人滿意的替代療法,研究者在孩子法定代理人同意的基礎(chǔ)上,爭(zhēng)取倫理委員會(huì)的待別批準(zhǔn)進(jìn)而使患兒進(jìn)入研究。

  如果兒童在試驗(yàn)過程中中出現(xiàn)要退出試驗(yàn)的任何舉動(dòng),比如給藥和檢測(cè)時(shí)的抵抗、不配合,甚至直接表達(dá)要退出試驗(yàn)的想法,都必須得到充分尊重和認(rèn)真考慮,研究者和兒童的父母也應(yīng)從其本身的最大利益出發(fā),科學(xué)地做出是否讓兒童退出試驗(yàn)的決定,邀請(qǐng)兒童參加臨床試驗(yàn)更應(yīng)避免各種形式的哄騙,任何形式的威脅利誘都是不適當(dāng)?shù)模魏尾徽?dāng)?shù)男袨槎紝⑹怪橥鉄o效。

  另外在《民法通則》指出:“十六周歲以上不滿十八周歲的公民,以自己的勞動(dòng)收入未主要生活來源的,視為完全民事行為能力人”,因此在我過符合上述條件的受試者,其本人簽署的知情同意書即具有法律效力,符合法律層次的要求,但倫理方面的要求是不僅限于法律層面的,所以如果他們參與試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)不希望父母知情的情況,國際通行法則是以尊重孩子的意愿為主,但是應(yīng)勸導(dǎo)受試者讓其父母知情。

  我們希望

  在企業(yè)作為首要責(zé)任人和受益人,主動(dòng)擔(dān)當(dāng)起這份社會(huì)責(zé)任“保護(hù)兒童這一弱勢(shì)群體合法權(quán)益、尊重兒童意愿,平衡好兒童受試者的風(fēng)險(xiǎn)與受益”;

  在更多的激勵(lì)政策和相應(yīng)扶持下,提高兒童臨床試驗(yàn)的質(zhì)量;在完善兒童醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、兒童心理學(xué)上提高倫理審查的要求,保障兒童受試者的權(quán)益;

  在各位更強(qiáng)的宣傳下,在社會(huì)公眾對(duì)兒童臨床試驗(yàn)的不斷正確認(rèn)知中,消除更多的偏見和恐懼。

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